How to manage severe stump pain after a subtrochanteric amputation due to critical ischemia?

Manejo del Dolor Severo en el Muñón Después de Amputación Subtrocantérea por Isquemia Crítica

El dolor severo en el muñón después de una amputación subtrocantérea por isquemia crítica es una complicación frecuente que requiere un abordaje multimodal con analgesia potente, incluyendo opioides como morfina, técnicas de anestesia locorregional y tratamiento de factores subyacentes como infección o isquemia residual. 1

Fisiopatología del dolor post-amputación

El dolor en el muñón después de una amputación por isquemia crítica puede tener múltiples mecanismos:

• Dolor isquémico residual: La perfusión inadecuada en el muñón puede causar dolor intenso, especialmente nocturno o en reposo 1
• Dolor neuropático: Debido a la lesión nerviosa durante la amputación, con prevalencia de hasta 80% 1
• Dolor inflamatorio: Mediado por citoquinas y quimiocinas tras el trauma quirúrgico 1
• Dolor por complicaciones locales: Infección, hematoma en expansión o problemas de cicatrización 2

Evaluación del dolor severo en el muñón

• Características del dolor: Determinar si es:

  • Continuo o intermitente (32% de pacientes tienen dolor intermitente, 68% dolor constante) 3
  • Tipo de dolor: lancinante, quemante, punzante 3
  • Patrón temporal: empeora con la elevación, mejora con la dependencia 1

• Evaluación de complicaciones:

  • Signos de infección local (eritema, calor, secreción)
  • Evaluación vascular del muñón (pulsos, temperatura, color)
  • Presencia de hematoma o seroma 2

Manejo del dolor severo en el muñón

1. Tratamiento farmacológico

• Opioides: Son la base del tratamiento para el dolor severo

  • Morfina: Primera línea para dolor severo 1
  • Alternativas en caso de insuficiencia renal: Fentanilo, metadona o buprenorfina 4
  • Evitar en insuficiencia renal: Codeína, meperidina 4

• Analgesia multimodal:

  • AINEs: Para componente inflamatorio, si no hay contraindicaciones
  • Gabapentinoides: Para componente neuropático
  • Antidepresivos tricíclicos: Como adyuvantes para dolor neuropático

2. Técnicas intervencionistas

• Anestesia locorregional:

  • Bloqueo femoral (por vía iliofascial o acceso directo) 1
  • Bloqueos distales de la extremidad 1
  • Considerar técnicas continuas para dolor persistente

• Otras técnicas:

  • Mezcla de óxido nitroso y oxígeno para procedimientos dolorosos 1
  • Sufentanilo intranasal (considerar efectos secundarios) 1

3. Manejo de factores contribuyentes

• Tratamiento de infección:

  • Iniciar antibióticos sistémicos si hay signos de infección 1
  • Derivación a especialistas en cuidado de heridas 1

• Evaluación vascular:

  • Considerar revascularización si hay isquemia residual 1
  • Evaluar perfusión del muñón mediante índice tobillo-brazo o presiones transcutáneas de oxígeno 1

• Tratamiento de hematoma:

  • Considerar drenaje quirúrgico si se detecta hematoma en expansión 2

4. Abordaje psicológico

• El apoyo psicológico y la tranquilización del paciente se asocian con mejores resultados 1
• Evaluar y tratar síndrome psicoalgógeno (presente en 72% de pacientes con dolor constante) 3

Consideraciones especiales

• Pacientes diabéticos: Pueden presentar dolor severo con componente neuropático significativo 1
• Pacientes con insuficiencia renal: Mayor riesgo de pérdida de extremidad y complicaciones 5
• Dolor que empeora con el tiempo: 40% de los pacientes indican que la incidencia e intensidad del dolor aumenta con el tiempo 3

Prevención del dolor crónico

• La ketamina a dosis bajas en el perioperatorio puede reducir el riesgo de dolor crónico 1
• No se ha demostrado beneficio del uso de gabapentina o técnicas de anestesia locorregional en las primeras 24 horas para prevenir el dolor fantasma 1

El manejo adecuado del dolor severo en el muñón después de una amputación subtrocantérea es crucial para mejorar la calidad de vida del paciente y facilitar su rehabilitación. Un enfoque multimodal que aborde tanto el dolor como sus factores contribuyentes ofrece los mejores resultados.