Contraindicaciones de la Anticoagulación en ACV Isquémico
La anticoagulación urgente está contraindicada en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo debido al aumento significativo del riesgo de hemorragia intracraneal sintomática sin beneficio neto en la mortalidad o discapacidad. 1
Contraindicaciones principales
Contraindicaciones absolutas:
- Primeras 24 horas post-trombolisis con rtPA 1
- Hemorragia intracraneal activa o reciente
- Sangrado activo en otras localizaciones
- Trombocitopenia inducida por heparina (HIT) o antecedentes de HIT 2
- Hipersensibilidad conocida a la heparina o productos porcinos 2
- Estado de sangrado incontrolado 2
- Incapacidad para realizar pruebas de coagulación a intervalos apropiados (para heparina a dosis completa) 2
Contraindicaciones relativas:
- ACV isquémico moderado a severo (primeras 48 horas) 1
- Transformación hemorrágica del infarto cerebral
- Hipertensión arterial no controlada
- Procedimientos invasivos recientes o programados
- Coagulopatías o trastornos hemorrágicos
Evidencia científica
La evidencia científica muestra claramente que:
No hay beneficio en mortalidad o discapacidad: Los ensayos clínicos no han demostrado que la anticoagulación urgente reduzca la mortalidad por todas las causas (OR 1.05; IC 95% 0.98-1.12) ni mejore los resultados funcionales (OR 0.99; IC 95% 0.93-1.04) 3.
Aumento del riesgo hemorrágico: La anticoagulación aumenta significativamente el riesgo de:
Balance riesgo-beneficio desfavorable: Aunque la anticoagulación reduce el riesgo de embolismo pulmonar (OR 0.60; IC 95% 0.44-0.81) y trombosis venosa profunda, este beneficio es superado por el aumento del riesgo hemorrágico 3.
Recomendaciones específicas según el tiempo post-ACV
El momento óptimo para iniciar la anticoagulación depende de la gravedad del ACV:
- AIT (Ataque Isquémico Transitorio): 1 día (inmediato) 4
- ACV leve: 3 días post-ACV 4
- ACV moderado: 6-8 días post-ACV 4
- ACV severo: 12-14 días post-ACV 4
Consideraciones especiales
Anticoagulación muy temprana: La anticoagulación dentro de las primeras 48 horas usando heparinoides o antagonistas de vitamina K no debe utilizarse 1.
Terapia puente: El uso de heparina como "terapia puente" en la fase aguda del ACV isquémico está contraindicado porque aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática sin beneficio neto 1.
Transformación hemorrágica: En pacientes con transformación hemorrágica, la anticoagulación suele iniciarse aproximadamente 12 días más tarde que en aquellos sin transformación hemorrágica 5.
Tamaño del infarto: Se debe repetir la imagen cerebral antes de iniciar la anticoagulación en ACV moderados a severos para excluir la transformación hemorrágica 4.
Algoritmo para decisión de anticoagulación post-ACV isquémico
Evaluar gravedad del ACV:
- Determinar si es AIT, ACV leve, moderado o severo
Verificar ausencia de contraindicaciones absolutas:
- No uso reciente de trombolíticos (< 24h)
- No hemorragia intracraneal activa
- No sangrado activo en otras localizaciones
Determinar tiempo de inicio según gravedad:
- AIT: 1 día
- ACV leve: 3 días
- ACV moderado: 6-8 días
- ACV severo: 12-14 días
Realizar neuroimagen de control antes de iniciar anticoagulación en ACV moderados y severos
Monitorizar estrechamente para detectar complicaciones hemorrágicas
En conclusión, la anticoagulación urgente no está recomendada en el manejo del ACV isquémico agudo, y su inicio debe retrasarse según la gravedad del evento, priorizando la prevención de la transformación hemorrágica sobre el riesgo de recurrencia isquémica temprana.