Sustitución de Captopril por Tos: Bloqueadores de Receptores de Angiotensina como Alternativa
En caso de tos inducida por captopril, se recomienda sustituirlo por un bloqueador de receptores de angiotensina (ARA-II) como losartán, valsartán o candesartán, ya que estos medicamentos no producen acumulación de bradicinina y tienen una incidencia significativamente menor de tos como efecto secundario. 1
Mecanismo de la tos por IECA y ventajas de los ARA-II
La tos inducida por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como el captopril se debe a:
- Acumulación de bradicinina y sustancia P en las vías respiratorias 1
- Ocurre en aproximadamente 5-10% de pacientes caucásicos y hasta 50% en pacientes chinos 2
- Generalmente aparece en los primeros meses de tratamiento 2
Los ARA-II tienen varias ventajas en este contexto:
- No inhiben la enzima convertidora de angiotensina, por lo que no aumentan los niveles de bradicinina 1
- La incidencia de tos con ARA-II es significativamente menor (17-29%) comparada con IECA (62-69%) 1
- Proporcionan beneficios cardiovasculares y renales similares a los IECA 2
Opciones específicas de ARA-II recomendadas
| Medicamento | Dosis inicial | Dosis máxima |
|---|---|---|
| Losartán | 25-50 mg una vez al día | 50-100 mg una vez al día |
| Valsartán | 20-40 mg dos veces al día | 160 mg dos veces al día |
| Candesartán | 4-8 mg una vez al día | 32 mg una vez al día |
Algoritmo para el manejo de la tos por captopril
Confirmar que la tos es causada por el captopril:
- Tos seca, persistente y molesta
- Aparece en los primeros meses de tratamiento
- Desaparece 1-2 semanas después de suspender el medicamento
- Excluir otras causas de tos (congestión pulmonar, enfermedad respiratoria) 2
Suspender el captopril y esperar 1-2 semanas para confirmar resolución de la tos
Iniciar tratamiento con un ARA-II:
- Comenzar con dosis bajas (ver tabla)
- Titular gradualmente cada 2-4 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo 2
Monitorización:
- Función renal y niveles de potasio 1-2 semanas después de iniciar el tratamiento
- Presión arterial para asegurar control adecuado
- Seguimiento cada 3-6 meses 2
Consideraciones importantes
La tos inducida por IECA raramente requiere la discontinuación del tratamiento, pero cuando es muy molesta (por ejemplo, impide dormir), la sustitución por un ARA-II es la mejor opción 2
Evitar usar otro IECA debido a la alta reactividad cruzada (casi 100%) para la tos 1
En estudios clínicos, los pacientes que experimentaron tos con IECA y fueron cambiados a losartán mostraron tasas de tos similares a las de placebo o hidroclorotiazida 3
Aunque es raro, algunos pacientes pueden experimentar tos también con ARA-II, como se ha reportado en casos aislados 4
En caso de angioedema previo con IECA, se debe tener extrema precaución al sustituir por un ARA-II, ya que también se han reportado casos de angioedema con estos medicamentos 2
La evidencia científica respalda firmemente que los ARA-II son la mejor alternativa para pacientes que desarrollan tos con captopril, proporcionando un control similar de la presión arterial con una incidencia significativamente menor de este efecto adverso.