What are the management strategies for patients with neutropenia?

Stratégies de prise en charge des patients atteints de neutropénie

La prise en charge des patients neutropéniques nécessite une stratification du risque, une prophylaxie antimicrobienne appropriée, et l'utilisation de facteurs de croissance granulocytaires (G-CSF) pour réduire la morbidité et la mortalité. 1

Classification et évaluation du risque

• La neutropénie est définie par un nombre absolu de neutrophiles (NAN) < 1500 cellules/mm³

• Sévérité de la neutropénie:

  • Légère: NAN entre 1000-1500 cellules/mm³
  • Modérée: NAN entre 500-1000 cellules/mm³
  • Sévère: NAN < 500 cellules/mm³

• Stratification du risque selon l'indice MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer):

  • Score ≥ 21: risque faible
  • Score < 21: risque élevé 1

• Facteurs de risque élevé:

  • Durée attendue de neutropénie > 7 jours
  • Instabilité hémodynamique (hypotension, pneumonie, douleur abdominale récente, changements neurologiques)
  • Comorbidités significatives 1

Traitement prophylactique

Prophylaxie antimicrobienne

• Antibioprophylaxie:

  • Lévofloxacine ou ciprofloxacine 500 mg par voie orale quotidiennement dès l'apparition de la neutropénie
  • Poursuivre jusqu'à ce que le NAN soit > 500/mm³ 2, 1

• Prophylaxie anti-Pneumocystis:

  • Triméthoprime-sulfaméthoxazole par voie orale trois fois par semaine
  • Poursuivre pendant 6 mois (minimum 3 mois) post-traitement et/ou jusqu'à ce que le nombre de CD4 soit > 200 cellules/mm³ 2

• Prophylaxie antivirale:

  • Acyclovir 400 mg ou valacyclovir 500 mg par voie orale deux fois par jour
  • Poursuivre pendant 6 mois (minimum 3 mois) post-traitement 2

• Prophylaxie antifongique:

  • Fluconazole 400 mg par voie orale quotidiennement
  • Poursuivre jusqu'à ce que le NAN soit > 1000/mm³ 2, 3

Facteurs de croissance granulocytaires (G-CSF)

• Indications du G-CSF (filgrastim):

  • Fortement recommandé pour réduire l'incidence de la myélosuppression et des infections
  • Peut potentiellement raccourcir la durée d'hospitalisation 2, 4

• Posologie du G-CSF:

  • 5 μg/kg/jour par voie sous-cutanée
  • Commencer le jour suivant la perfusion de chimiothérapie
  • Poursuivre jusqu'à ce que le NAN soit au moins de 500/mm³ 2, 4

Prise en charge de la neutropénie fébrile

• Définition de la fièvre neutropénique: température orale unique ≥ 38,3°C ou ≥ 38,0°C pendant ≥ 1 heure 1

• Évaluation initiale:

  • Au moins 2 séries d'hémocultures (une de chaque lumière du cathéter veineux central et une veine périphérique)
  • Prélèvements de culture d'autres sites suspects d'infection
  • Radiographie thoracique pour tous les patients présentant des signes ou symptômes respiratoires
  • Imagerie supplémentaire (TDM de la tête, des sinus, de l'abdomen, du pelvis) selon les indications cliniques 1

• Antibiothérapie empirique:

  • Patients à haut risque: hospitalisation obligatoire
  • Monothérapie avec une β-lactamine anti-pseudomonas (céfépime, carbapénème ou pipéracilline-tazobactam)
  • Ajouter la vancomycine uniquement pour des indications spécifiques (infection liée au cathéter, infection cutanée/des tissus mous, pneumonie, instabilité hémodynamique) 1

• Prise en charge ambulatoire (patients à faible risque uniquement):

  • Options antimicrobiennes orales: ciprofloxacine plus amoxicilline-clavulanate, lévofloxacine ou ciprofloxacine en monothérapie, ou ciprofloxacine plus clindamycine 1

Surveillance et suivi

• Évaluation quotidienne des tendances fébriles, de l'état clinique et de la fonction rénale
• Surveillance de la NFS, de la fonction rénale et hépatique au moins tous les 3 jours
• Pour une fièvre persistante après 4-7 jours d'antibiotiques, envisager un traitement antifongique empirique si la neutropénie devrait durer > 7 jours
• Réadmission à l'hôpital requise pour les patients présentant une fièvre persistante ou une aggravation des signes d'infection 1

Durée du traitement

• Pour les infections documentées: poursuivre les antibiotiques appropriés au moins pendant la durée de la neutropénie (jusqu'à ce que le NAN > 500 cellules/mm³)
• Pour une fièvre inexpliquée: poursuivre le traitement initial jusqu'à la récupération médullaire 1

Transfusions sanguines

• Transfusions de plaquettes et de globules rouges selon les besoins
• Maintenir l'hémoglobine ≥ 7,0 g/dL et les plaquettes > 30 000/mm³ (sauf si le patient reçoit des anticoagulants)
• N'utiliser que des produits sanguins irradiés pour la transfusion 2

Pièges courants à éviter

• Surutilisation de la vancomycine en thérapie initiale standard sans indications spécifiques
• Hémocultures inadéquates pouvant conduire à un traitement retardé ou inapproprié
• Sous-estimation de la fièvre pendant l'administration d'IL-2 en raison de l'utilisation programmée d'AINS et d'acétaminophène 2, 1

La prise en charge optimale de la neutropénie nécessite une approche structurée comprenant l'évaluation du risque, la prophylaxie antimicrobienne appropriée, l'utilisation de G-CSF, et une surveillance attentive pour réduire la morbidité et la mortalité associées aux complications infectieuses.