Fisiopatología del Asma Bronquial
Definición y Características Fundamentales
El asma bronquial es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias caracterizado por inflamación crónica, hiperreactividad bronquial, obstrucción variable del flujo aéreo y variabilidad de síntomas, que causa episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, generalmente reversibles espontáneamente o con tratamiento. 1
La fisiopatología del asma implica cuatro características fundamentales:
- Inflamación crónica de las vías respiratorias
- Hiperreactividad bronquial
- Obstrucción variable del flujo aéreo
- Variabilidad de síntomas
Inflamación de las Vías Respiratorias
La inflamación en el asma involucra múltiples tipos celulares y mediadores:
- Células inflamatorias: La inflamación está mediada por mastocitos, eosinófilos, neutrófilos, linfocitos T (predominantemente Th2), macrófagos y células epiteliales 1, 2
- Mediadores inflamatorios: Los linfocitos T CD4+ activados, especialmente el subtipo Th2, producen citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13 2
- IL-4 junto con IL-13 induce el cambio de anticuerpos IgM a IgE
- IL-5 activa el reclutamiento y activación de eosinófilos
- La unión cruzada de moléculas IgE por alérgenos provoca la degranulación de mastocitos, liberando histamina, leucotrienos y otros mediadores
En algunos casos de asma refractaria o grave, se ha observado un proceso inflamatorio diferente con predominio de neutrófilos, a diferencia del asma leve donde predominan los eosinófilos 3.
Hiperreactividad Bronquial
La hiperreactividad bronquial es una respuesta broncoconstrictora exagerada a diversos estímulos 1:
- Se caracteriza por una respuesta excesiva de las vías respiratorias a una amplia gama de estímulos 4
- Fisiológicamente, se documenta mediante la disminución del flujo aéreo bronquial después de la broncoprovocación con metacolina o histamina 2
- Otros desencadenantes incluyen: aire frío, ejercicio, infecciones virales del tracto respiratorio superior, humo de cigarrillo y alérgenos respiratorios 2
Los desafíos bronquiales indirectos (ejercicio, hiperventilación, aerosoles no isotónicos, adenosina) pueden reflejar más directamente la inflamación de las vías respiratorias en curso y son más específicos, pero menos sensibles para el asma 3.
Limitación del Flujo Aéreo
La limitación del flujo aéreo en el asma resulta de varios mecanismos 1:
- Broncoconstricción: Contracción del músculo liso bronquial que estrecha las vías respiratorias en respuesta a diversos estímulos
- Edema de las vías respiratorias: Inflamación progresiva que conduce a edema e hipersecreción de moco
- Tapones de moco: Hipersecreción mucosa que obstruye las vías respiratorias
- Remodelación de las vías respiratorias: Cambios estructurales a largo plazo
Remodelación de las Vías Respiratorias
La remodelación de las vías respiratorias es un componente clave del asma, definida como cambios en la estructura de la pared de las vías respiratorias 5:
- Daño epitelial extenso
- Hipertrofia del músculo liso de las vías respiratorias
- Deposición de colágeno
- Fibrosis subepitelial
- Engrosamiento de la membrana subbasal (SBM)
- Hipertrofia/hiperplasia del músculo liso
- Hipersecreción de las glándulas mucosas 2
Estos cambios estructurales pueden conducir a una limitación irreversible del flujo aéreo, especialmente en asma de larga evolución 3, 5.
Relación entre Inflamación y Remodelación
Los ciclos repetidos de inflamación en los pulmones con lesión de los tejidos pulmonares seguidos de reparación pueden producir cambios estructurales a largo plazo ("remodelación") de las vías respiratorias 2.
Las consecuencias de la remodelación de las vías respiratorias en el asma pueden incluir 6:
- Estrechamiento de las vías respiratorias incompletamente reversible
- Hiperreactividad bronquial
- Edema de las vías respiratorias
- Hipersecreción de moco
Fisiopatología de la Respuesta Alérgica en el Asma
La provocación bronquial con alérgenos induce 2:
- Una disminución inmediata en el flujo aéreo bronquial mediada por IgE (fase temprana)
- Seguida en muchos pacientes por una reacción de fase tardía mediada por IgE con disminución del flujo aéreo durante 4-8 horas
La rinitis alérgica y el asma se caracterizan por procesos inflamatorios similares donde los mastocitos, basófilos y eosinófilos desempeñan un papel definitorio 3. El desequilibrio entre las células Th2 y Th1, a favor de Th2, juega un papel importante en la regulación de la síntesis de IgE y el reclutamiento celular en los sitios de inflamación alérgica.
Conclusión
El asma bronquial es una enfermedad compleja caracterizada por inflamación crónica, hiperreactividad bronquial y remodelación de las vías respiratorias. La comprensión de estos mecanismos fisiopatológicos es fundamental para el desarrollo de estrategias terapéuticas dirigidas a controlar tanto los síntomas como la progresión de la enfermedad.