Guías Actuales para el Manejo de la Fibrilación Auricular
Las guías más recientes para el manejo de la fibrilación auricular (FA) recomiendan un enfoque centrado en cinco objetivos principales: prevención de tromboembolismo, control de síntomas, manejo de enfermedades cardiovasculares concomitantes, control de la frecuencia cardíaca y corrección del ritmo cardíaco. 1
Detección y Diagnóstico
- Se recomienda el cribado oportunista de FA en pacientes ≥65 años mediante la toma del pulso seguida de un ECG para verificar el diagnóstico (Clase I, Nivel B) 2
- El diagnóstico requiere documentación por ECG que muestre:
- Ausencia de ondas P consistentes
- Intervalos RR irregulares
- Actividad auricular irregular (ondas fibrilatorias) 2
Evaluación Inicial
- Historia clínica y examen físico para definir:
- Presencia y naturaleza de los síntomas
- Tipo clínico de FA (primer episodio, paroxística, persistente o permanente)
- Factores precipitantes y modos de terminación 2
- Pruebas complementarias:
- ECG de 12 derivaciones
- Radiografía de tórax
- Ecocardiograma para identificar enfermedad valvular, tamaño auricular, función ventricular
- Pruebas de función tiroidea 2
Prevención de Tromboembolismo
Evaluar riesgo de ictus mediante la escala CHA₂DS₂-VASc 1:
Condición Puntos Insuficiencia cardíaca 1 Hipertensión 1 Edad ≥ 75 años 2 Diabetes mellitus 1 Ictus/AIT previo 2 Enfermedad vascular 1 Edad 65-74 años 1 Sexo femenino 1 Anticoagulación recomendada para CHA₂DS₂-VASc ≥2; debe considerarse para puntuación de 1 1
Los anticoagulantes orales directos (ACOD) son preferibles a los antagonistas de la vitamina K (AVK), excepto en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas y estenosis mitral 1
Opciones de anticoagulación:
Control de la Frecuencia Cardíaca
- Medicamentos recomendados para control de frecuencia:
- Beta-bloqueantes (metoprolol, esmolol)
- Bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo)
- Digoxina (especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca) 1
- Se recomienda una combinación de digoxina y un beta-bloqueante o antagonista del calcio para controlar la frecuencia cardíaca en reposo y durante el ejercicio (Clase IIa) 2
- La digoxina como agente único solo debe considerarse para controlar la frecuencia en reposo en FA persistente (Clase IIb) 2
Control del Ritmo Cardíaco
- Indicaciones para cardioversión inmediata:
- FA con respuesta ventricular rápida asociada a infarto de miocardio
- Hipotensión sintomática
- Angina o insuficiencia cardíaca que no responde a medidas farmacológicas 2
- Estrategias de control del ritmo:
- Cardioversión eléctrica o farmacológica
- Fármacos antiarrítmicos (amiodarona, propafenona, flecainida)
- Ablación por catéter
- Procedimiento quirúrgico de maze 1
- El control del ritmo puede ser preferible en pacientes jóvenes, altamente sintomáticos a pesar del control adecuado de la frecuencia, pacientes con miocardiopatía inducida por FA y pacientes con primer episodio de FA 1
Anticoagulación Perioperatoria
- Administrar terapia de anticoagulación independientemente del método utilizado para restaurar el ritmo sinusal (Clase I) 2
- Anticoagular pacientes con FA de más de 48 h o de duración desconocida durante al menos 3 a 4 semanas antes y después de la cardioversión (INR 2-3) 2
Consideraciones Especiales
- No administrar digitálicos como único agente para controlar la respuesta ventricular rápida en FA paroxística (Clase III) 2, 1
- No usar bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada 1
- No administrar digoxina, bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos o amiodarona en pacientes con FA y preexcitación 1
- Continuar la anticoagulación independientemente de si se restaura el ritmo sinusal 1
Avances Recientes
- Los estudios recientes indican que incluso episodios cortos de "FA silente" conllevan un mayor riesgo de ictus 2
- La ablación por catéter es la terapia de primera línea en pacientes con FA paroxística sintomática para mejorar los síntomas y retrasar la progresión a FA persistente 5
- La ablación por catéter también se recomienda para pacientes con FA que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida para mejorar la calidad de vida, la función sistólica ventricular izquierda y los resultados cardiovasculares 5
Las guías actuales enfatizan un enfoque integral que aborda tanto el control de síntomas como la prevención de complicaciones, con especial énfasis en la anticoagulación adecuada para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos.