Tratamiento de la Onicomicosis de Etiología Fúngica
Para la onicomicosis de etiología fúngica, el tratamiento antifúngico oral es generalmente necesario y suficiente para lograr la curación, especialmente en casos moderados a severos que afectan más del 50% de la uña o involucran la lúnula.
Confirmación Diagnóstica Antes del Tratamiento
Es fundamental confirmar el diagnóstico antes de iniciar el tratamiento:
- La Academia Americana de Dermatología (AAD) recomienda no prescribir terapia antifúngica oral para sospecha de hongos en las uñas sin confirmación de la infección fúngica 1
- El diagnóstico debe confirmarse mediante examen microscópico con hidróxido de potasio (KOH), cultivo micológico o biopsia de uña en casos dudosos 2
Opciones de Tratamiento Según Severidad
Para infecciones leves o distales (sin afectación de la lúnula):
- Tratamiento tópico con ciclopirox 8% o amorolfina 5%, aplicado diariamente durante 48 semanas, combinado con desbridamiento mensual de la uña afectada 2
Para infecciones moderadas a severas (>50% de la uña o con afectación de la lúnula):
- Terbinafina oral (250mg/día durante 12 semanas) es el tratamiento de primera línea para onicomicosis por dermatofitos, con una eficacia del 70-80% para infecciones de uñas de los pies 2
- Itraconazol (200mg/día durante 12 semanas) como tratamiento de segunda línea, con una eficacia del 45.8% 2
- Fluconazol (150-450mg/semana durante al menos 6 meses) como alternativa cuando no se toleran terbinafina o itraconazol 2
Duración del Tratamiento
- Para onicomicosis de las uñas de los pies: 12 semanas de tratamiento oral 3, 4
- Para onicomicosis de las uñas de las manos: 6 semanas de tratamiento oral 3
Eficacia Comparativa de Antifúngicos Orales
- Terbinafina es probablemente más efectiva que los azoles para lograr curación clínica (RR 0.82) y micológica (RR 0.77) 5
- Terbinafina puede ser más efectiva que griseofulvina en términos de curación clínica (RR 0.32) y micológica (RR 0.64) 5
- Los azoles y griseofulvina probablemente tienen una eficacia similar para lograr curación clínica y micológica 5
Consideraciones Especiales
En pacientes diabéticos:
- Terbinafina es preferida debido a menor riesgo de interacciones medicamentosas 1
- Tratamientos tópicos son apropiados para infecciones leves a moderadas cuando el riesgo de interacción medicamentosa es alto 1
En pacientes inmunosuprimidos:
- Terbinafina o fluconazol son preferidos sobre itraconazol debido a menos interacciones con antirretrovirales 1
En pacientes pediátricos:
- Dosificación de terbinafina basada en el peso:
- 62.5 mg/día para niños <20 kg
- 125 mg/día para niños entre 20-40 kg
- 250 mg/día para niños >40 kg 2
Prevención de Recurrencias
Las recurrencias ocurren en 40-70% de los casos. Para prevenirlas:
- Mantener uñas cortas y limpias
- Secar bien los pies después del baño
- Usar calcetines de algodón y cambiarlos diariamente
- Aplicar polvos antifúngicos en zapatos y pies
- Evitar compartir cortaúñas
- Usar calzado protector en áreas públicas
- Tratar rápidamente infecciones fúngicas concomitantes 2
Errores Comunes a Evitar
- No confirmar el diagnóstico antes de iniciar el tratamiento
- Duración inadecuada del tratamiento
- Uso simultáneo de corticosteroides con antifúngicos
- Tener expectativas irrealistas sobre la velocidad de mejoría
- No abordar factores predisponentes como tiña pedis
- No implementar medidas preventivas para evitar reinfecciones 2
El efecto clínico óptimo se observa algunos meses después de la curación micológica y el cese del tratamiento debido al tiempo requerido para el crecimiento de uña sana 3.