Abordaje para Colocar Placa Puente en Fractura de Olecranon y Apófisis Coronoides del Cúbito
El abordaje posteromedial del codo es la técnica recomendada para el tratamiento quirúrgico de fracturas combinadas del olecranon y la apófisis coronoides del cúbito, ya que permite una visualización directa de ambas fracturas y facilita la reducción anatómica mediante técnicas quirúrgicas estándar. 1
Consideraciones Anatómicas y Diagnósticas
- La tomografía computarizada (TC) sin contraste es fundamental para confirmar la fractura y evaluar el tamaño de los fragmentos cuando las radiografías son equívocas pero existe alta sospecha clínica 2
- Las fracturas de la apófisis coronoides suelen ser secuelas de luxaciones previas del codo y deben alertar al médico sobre posibles lesiones asociadas de tendones o ligamentos 2
- El mapeo de fracturas y el análisis cuantitativo con TC tridimensional de las fracturas coronoideas y del olecranon han identificado formas, tamaños y orientaciones específicas de los fragmentos de fractura según el patrón de inestabilidad traumática del codo 2
Técnica Quirúrgica Recomendada
Abordaje Posteromedial
- Posicionamiento del paciente en decúbito supino con mesa para el brazo
- Incisión cutánea posterior en línea media
- Elevación del colgajo cutáneo medial
- Transposición anterior del nervio cubital
- Elevación subperióstica del brazo cubital del flexor carpi ulnaris
Esta técnica permite:
- Visualización directa tanto de la fractura coronoidea como del olecranon
- Preservación de la inserción del pronador en el húmero
- Transposición del nervio cubital
- Reaproximación de la fascia del flexor carpi ulnaris
- Obtención de imágenes radiográficas en planos lateral y anteroposterior 1
Fijación con Placa Puente
- Utilizar una placa precontorneada que se adapte alrededor de la punta del olecranon
- Colocar un tornillo intramedular largo y tornillos (uni)corticales ortogonales en la diáfisis
- La placa debe contornearse para envolver el olecranon 3
Manejo de Fracturas Específicas
Fracturas Conminutas
- Para fracturas conminutas severas, se recomienda una placa de compresión dinámica de contacto limitado aplicada dorsalmente con injerto óseo suplementario 4
- En casos de fracturas conminutas complejas, el injerto óseo primario puede ser necesario para lograr estabilidad primaria 5
Fracturas con Fragmento Proximal Pequeño
- Una placa tubular en gancho de un tercio puede usarse para fracturas con un fragmento proximal pequeño cuando se desea fijación adicional de la punta del olecranon 4
Manejo Postoperatorio
- Rehabilitación funcional con rango de movimiento activo asistido del codo que puede iniciarse inmediatamente
- Férula posterior durante 7-10 días para permitir la cicatrización de la herida 3
- Limitar la duración de la inmovilización para reducir complicaciones
- Instruir a los pacientes para que realicen movimientos regulares con rango completo de movimiento 6
Resultados y Complicaciones Potenciales
Resultados Esperados
- Estudios muestran que todas las fracturas tratadas con esta técnica cicatrizaron en un promedio de 4.8 meses
- El rango de movimiento promedio fue de 132°/18° de flexión/extensión y 75°/70° de pronación/supinación 3
- Otro estudio reportó resultados favorables a mediano plazo con placas contorneadas, con una tasa de excelentes y buenos resultados del 78.6% 5
Complicaciones Potenciales
- Infección postoperatoria
- Neuropatía cubital o radial transitoria
- Rigidez articular
- Dolor crónico
- Inestabilidad recurrente
- Artrosis postraumática 3, 4
- Tolerancia clínica limitada de la placa con alta tasa de pinzamiento posterior que requiere extracción de la placa (27%) 7
Consideraciones Especiales
- En pacientes ancianos con osteoporosis y fracturas severamente conminutas, la excisión del fragmento y el avance del tríceps puede ser apropiado cuando la reducción abierta parece poco probable que tenga éxito 4
- En fracturas que involucran tanto el olecranon como la apófisis coronoides, es crucial la reconstrucción anatómica para permitir la movilización temprana y prevenir la artrosis ulnohumeral 3
El tratamiento quirúrgico con placa puente mediante abordaje posteromedial ofrece resultados favorables para las fracturas combinadas del olecranon y la apófisis coronoides, permitiendo una visualización directa de ambas fracturas y facilitando la reducción anatómica.