Neumonía Adquirida en la Comunidad y Neumonía Hospitalaria: Conceptos y Diferencias en el Tratamiento
La principal diferencia entre la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y la neumonía hospitalaria (NH) radica en los patógenos causantes y los esquemas antibióticos recomendados, siendo necesario en la neumonía hospitalaria una cobertura más amplia para microorganismos multirresistentes.
Definiciones
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
- Infección del parénquima pulmonar que ocurre en pacientes que no han sido hospitalizados en los últimos 14 días o que aparece en las primeras 48 horas tras la hospitalización
- Causada principalmente por patógenos comunitarios como Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae y virus respiratorios
Neumonía Hospitalaria (NH)
- Infección pulmonar que se desarrolla después de 48 horas de hospitalización
- Causada frecuentemente por patógenos multirresistentes como Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y bacilos gramnegativos
Diferencias en la Etiología
| Neumonía Adquirida en la Comunidad | Neumonía Hospitalaria |
|---|---|
| Streptococcus pneumoniae (20-30%) | Pseudomonas aeruginosa |
| Haemophilus influenzae | Staphylococcus aureus resistente a meticilina |
| Mycoplasma pneumoniae | Enterobacterias |
| Chlamydophila pneumoniae | Acinetobacter spp. |
| Virus respiratorios | Bacterias multirresistentes |
Diferencias en el Tratamiento
Tratamiento de NAC
Pacientes Ambulatorios sin Comorbilidades 1
- Primera opción: Amoxicilina 1g tres veces al día (recomendación fuerte)
- Alternativas:
- Doxiciclina 100mg dos veces al día
- Macrólido (azitromicina o claritromicina) solo en áreas con resistencia neumocócica a macrólidos <25%
Pacientes Ambulatorios con Comorbilidades 1, 2
- Terapia combinada:
- Amoxicilina/clavulanato o cefalosporina (cefpodoxima, cefuroxima)
- MÁS un macrólido o doxiciclina
Pacientes Hospitalizados no Graves 1
- Régimen estándar:
- β-lactámico (ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina-sulbactam)
- MÁS un macrólido o una fluoroquinolona respiratoria
Pacientes Hospitalizados Graves 1
- Régimen estándar:
- β-lactámico
- MÁS un macrólido o una fluoroquinolona respiratoria
- Si hay factores de riesgo para SARM: añadir cobertura específica (vancomicina o linezolid)
- Si hay factores de riesgo para P. aeruginosa: usar β-lactámico con actividad antipseudomónica
Tratamiento de NH
Tratamiento Empírico 1
- Cobertura amplia inicial:
- β-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepima, ceftazidima, meropenem)
- Considerar añadir cobertura para SARM (vancomicina o linezolid) según factores de riesgo
- En casos seleccionados, añadir un aminoglucósido para cobertura de gramnegativos
Factores de Riesgo para Patógenos Resistentes
Factores de Riesgo para SARM 1, 2
- Colonización previa por SARM
- Hospitalización reciente (últimos 90 días)
- Uso reciente de antibióticos intravenosos
- Residencia en unidades con prevalencia de SARM >20%
Factores de Riesgo para P. aeruginosa 1, 2
- EPOC grave
- Bronquiectasias
- Uso reciente de antibióticos de amplio espectro
- Inmunosupresión
Duración del Tratamiento
NAC 1, 2
- Duración estándar: 5-7 días para neumonía no complicada
- Criterios para finalizar: Afebril durante 48-72 horas y estabilidad clínica
NH 1
- Duración estándar: 7-14 días según respuesta clínica
- Considerar duración más prolongada en infecciones por patógenos multirresistentes
Consideraciones Especiales
Evaluación de la Gravedad en NAC 1
- Utilizar escalas como PSI (Pneumonia Severity Index) o CURB-65 para decidir el lugar de tratamiento
- Criterios de gravedad de la ATS/IDSA 2007 para determinar necesidad de UCI
Desescalamiento Antibiótico 1
- Fundamental en ambos tipos de neumonía
- Ajustar según resultados microbiológicos
- Reducir espectro antibiótico cuando sea posible
Biomarcadores 1
- La procalcitonina puede ayudar a guiar la duración del tratamiento antibiótico
- No debe utilizarse para decidir si iniciar antibióticos en pacientes con sospecha de NAC
Prevención
NAC
- Vacunación antineumocócica
- Vacunación antigripal anual
- Cesación tabáquica
NH
- Medidas de prevención de aspiración
- Higiene de manos
- Elevación de la cabecera de la cama
- Evitar intubación innecesaria
La correcta identificación del tipo de neumonía y sus factores de riesgo es fundamental para seleccionar el tratamiento antibiótico empírico más adecuado, minimizando tanto el fracaso terapéutico como el desarrollo de resistencias antimicrobianas.