What is the management of cardiogenic shock in its cold and dry stage?

Manejo del Shock Cardiogénico en Etapa Fría y Seca

El manejo del shock cardiogénico en etapa fría y seca debe comenzar con una rápida evaluación hemodinámica, administración de líquidos como primera línea de tratamiento, seguido de soporte inotrópico con dobutamina o levosimendan (especialmente en pacientes con betabloqueantes previos) y norepinefrina como vasopresor de elección si persiste la hipotensión, considerando soporte mecánico circulatorio en casos refractarios. 1, 2

Evaluación Inicial

• Diagnóstico rápido: El shock cardiogénico "frío y seco" se caracteriza por hipoperfusión (extremidades frías) sin congestión pulmonar significativa 1
• Evaluación inmediata:
  • ECG y ecocardiografía inmediatos en todos los pacientes con sospecha de shock cardiogénico 1
  • Monitorización invasiva con línea arterial 1
  • Evaluación de signos de hipoperfusión: oliguria, extremidades frías, estado mental alterado, lactato >2 mmol/L, acidosis metabólica, SvO₂ <65% 1

Algoritmo de Manejo

1. Estabilización Hemodinámica Inicial

• Prueba de volumen: Administrar desafío de fluidos (solución salina o lactato de Ringer, >200 ml/15-30 min) como tratamiento de primera línea si no hay signos evidentes de sobrecarga de volumen 1
• Monitorización hemodinámica: Considerar catéter arterial pulmonar para guiar el tratamiento, aunque no hay consenso sobre el método óptimo de monitorización 1

2. Soporte Farmacológico

• Inotrópicos:

  • Dobutamina: 2-20 μg/kg/min IV como primera línea para aumentar el gasto cardíaco 1, 2
  • Levosimendan: Considerar especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que están con betabloqueantes orales 1

• Vasopresores (solo si es estrictamente necesario para mantener la presión arterial sistólica en presencia de hipoperfusión persistente):

  • Norepinefrina: Vasopresor de elección (diluir 4 mg en 1000 ml de dextrosa al 5%, iniciar a 8-12 μg/min y ajustar según respuesta) 1, 2, 3
  • Evitar dopamina debido a mayor riesgo de arritmias 1

3. Objetivos Hemodinámicos

• Índice cardíaco ≥2.2 L/min/m²
• Saturación venosa mixta de oxígeno ≥70%
• Presión arterial media ≥70 mmHg
• Diuresis >30 mL/h
• Aclaramiento de lactato 2

4. Soporte Ventilatorio

• Considerar intubación temprana y ventilación mecánica para reducir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación y facilitar procedimientos de revascularización 2
• La ventilación con presión positiva no invasiva puede considerarse en pacientes no intubados con dificultad respiratoria 2

5. Soporte Mecánico Circulatorio

• No se recomienda el uso rutinario de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) 1, 2
• Considerar soporte mecánico circulatorio de corto plazo en shock cardiogénico refractario según la edad del paciente, comorbilidades y función neurológica 1
• Opciones según el patrón de fallo predominante:
  • Fallo ventricular izquierdo: Dispositivos Impella, BCIA o TandemHeart
  • Fallo ventricular derecho: Impella RP o TandemHeart Protek-Duo
  • Fallo biventricular: Bombas Impella bilaterales o VA-ECMO con ventilación VI 2

6. Revascularización

• Transferencia rápida: Todos los pacientes en shock cardiogénico deben ser trasladados rápidamente a un centro terciario con servicio de cateterismo cardíaco 24/7 y UCI con disponibilidad de soporte mecánico circulatorio de corto plazo 1
• Revascularización temprana: Considerar en pacientes seleccionados con shock que se desarrolla dentro de las 36 horas del infarto de miocardio 1

Consideraciones Especiales

• La implementación de un equipo multidisciplinario de shock se ha asociado con una mejora en la mortalidad por todas las causas a 30 días 2
• Evitar la combinación de varios inotrópicos; en lugar de esto, considerar terapia con dispositivos cuando hay respuesta inadecuada 1
• En pacientes con shock cardiogénico post-infarto de miocardio, la revascularización inmediata de la arteria coronaria relacionada con el infarto sigue siendo el único tratamiento respaldado por ensayos clínicos aleatorizados 4

El manejo del shock cardiogénico en etapa fría y seca requiere un enfoque rápido y estructurado para estabilizar la hemodinámica y la función de órganos terminales, lo cual es necesario para lograr los mejores resultados 5.