What is the most important aspect of examining a patient suspected of having Pancoast syndrome or a Pancoast tumor?

Lo Más Importante en el Examen del Síndrome y Tumor de Pancoast

Lo más importante para el examen de un paciente con sospecha de síndrome o tumor de Pancoast es la realización de una resonancia magnética (RM) del opérculo torácico y plexo braquial para caracterizar la posible invasión de estructuras vasculares o del espacio extradural, junto con una estadificación mediastínica invasiva.

Evaluación Diagnóstica Inicial

La evaluación diagnóstica debe seguir un algoritmo estructurado:

1. Sospecha clínica:

   • Dolor en hombro/pared torácica (síntoma más común)
   • Dolor radicular en distribución ulnar del brazo
   • Hallazgos neurológicos en la mano ulnar por invasión del plexo braquial inferior (C8-T1)
   • Síndrome de Horner (por invasión del ganglio estrellado)
   • Edema de la mano (signo de compresión venosa subclavia o braquiocefálica)

2. Estudios de imagen iniciales:

   • Radiografía de tórax: puede mostrar solo engrosamiento pleural apical, ya que los tumores pueden ocultarse detrás de la primera costilla 1
   • Ultrasonido: útil para evaluar patología arterial o venosa, pero limitado para patologías más profundas 1

3. Estudios de imagen avanzados:

   • TC de tórax: detecta lesiones pequeñas y proporciona información sobre adenopatías y metástasis pulmonares, hepáticas y suprarrenales 1
   • RM del opérculo torácico: superior a la TC para demostrar invasión de estructuras de la pared torácica apical como el plexo braquial 1, 2

Obtención de Diagnóstico Histológico

• La biopsia por aguja guiada por TC es el método preferido para el diagnóstico de tumores del sulcus superior 1
• La biopsia transbronquial es menos útil debido a la localización periférica de estas lesiones 1
• Es fundamental obtener un diagnóstico histológico antes de iniciar cualquier tratamiento 1, 2
• La mayoría de los tumores son carcinomas de células no pequeñas (NSCLC), con predominio de adenocarcinomas (2/3 de los casos) 3

Estadificación Completa

• Estadificación mediastínica invasiva: obligatoria para todos los pacientes considerados para resección curativa, independientemente de los hallazgos en TC o PET 1, 2
• Imágenes extratorácicas: TC/RM de cabeza más PET de cuerpo entero o TC abdominal más gammagrafía ósea 1, 2
• Clasificación TNM: T3 si involucra raíces nerviosas T1 o T2 o primera costilla; T4 si hay afectación de raíces nerviosas C8 o superiores, cordones del plexo braquial, vasos subclavios, cuerpos vertebrales o lámina 1

Consideraciones Importantes

• La afectación de ganglios mediastínicos (N2-3) y la enfermedad metastásica son contraindicaciones para la resección quirúrgica 1, 2
• Los tumores de Pancoast se dividen en tumores de compartimento anterior, medio y posterior, según la ubicación de la afectación de la pared torácica en relación con las inserciones de los músculos escalenos anterior y medio en la primera costilla 1
• La RM es superior a la TC para evaluar la invasión del plexo braquial, vasos subclavios y espacio extradural 1, 4

Errores Comunes a Evitar

• No realizar estadificación mediastínica invasiva: esto es un error crítico, ya que la afectación ganglionar N2-3 es un factor pronóstico negativo y generalmente una contraindicación para la cirugía 1, 2
• Confiar solo en radiografías convencionales: pueden pasar por alto lesiones tempranas 1
• No obtener diagnóstico histológico previo al tratamiento: es esencial confirmar la malignidad antes de iniciar terapia 1, 2
• Subestimar la extensión de la invasión local: la RM es crucial para evaluar con precisión la extensión del tumor dentro del opérculo torácico antes de la intervención quirúrgica 1, 4

La evaluación adecuada del tumor de Pancoast requiere un enfoque multidisciplinario, pero la RM del opérculo torácico y la estadificación mediastínica invasiva son los elementos más importantes para determinar la resecabilidad y planificar el tratamiento óptimo, lo que impacta directamente en la mortalidad y calidad de vida del paciente.