What is the initial management of anemia in patients with myelodysplastic syndrome (MDS)?

Manejo de la Anemia en Pacientes con Síndrome Mielodisplásico

Los agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESAs) son el tratamiento de primera línea para la anemia en pacientes con síndrome mielodisplásico de bajo riesgo sin deleción 5q, con dosis semanales de 30.000-80.000 unidades de eritropoyetina o 150-300 μg de darbepoyetina. 1, 2

Evaluación Inicial y Estratificación

La evaluación inicial debe incluir:

• Determinación del nivel de eritropoyetina sérica (EPO)
• Evaluación citogenética (especialmente para detectar deleción 5q)
• Estratificación del riesgo según IPSS-R (muy bajo, bajo o intermedio)
• Cuantificación de requerimientos transfusionales

Algoritmo de Tratamiento

1. Pacientes sin deleción 5q:

• Si EPO sérica <500 mU/mL:

  • Primera línea: Agentes estimulantes de eritropoyesis (ESAs)
    • Eritropoyetina 40.000-60.000 unidades SC 1-3 veces/semana o
    • Darbepoyetina 150-300 μg SC semanal 1, 2
  • Tasa de respuesta: 40-60% cuando el nivel basal de EPO es bajo y el requerimiento transfusional es limitado 1
  • Evaluar respuesta a las 8-12 semanas de tratamiento 2

• Si no hay respuesta a ESAs o EPO sérica >500 mU/mL:

  • Considerar transfusiones de glóbulos rojos
  • Valorar tratamientos de segunda línea:
    • Azacitidina (si está aprobada) 1
    • Lenalidomida ± EPO 1
    • Globulina antitimocítica (ATG) ± ciclosporina (en pacientes <65 años, con cariotipo normal, HLA-DR15 positivo) 1, 2

2. Pacientes con deleción 5q:

• Primera línea: Lenalidomida 10 mg/día durante 3 semanas cada 4 semanas 1

  • Tasa de respuesta: 60-65%
  • Duración media de independencia transfusional: 2-2,5 años
  • Respuesta citogenética en 50-75% de pacientes

• Consideraciones especiales:

  • Monitorizar mutaciones de TP53 (presentes en ~20% de MDS con del(5q)) que confieren resistencia a lenalidomida 1
  • Vigilar citopenias (neutropenia y trombocitopenia) durante las primeras 8 semanas 2

Monitorización del Tratamiento

• Evaluar respuesta a las 8-12 semanas de iniciado el tratamiento con ESAs 1, 2
• Si hay respuesta, continuar tratamiento ajustando a la dosis mínima eficaz
• Mantener hemoglobina objetivo ≤12 g/dL para evitar complicaciones tromboembólicas 2
• Duración media de respuesta a ESAs: aproximadamente 2 años 1
• La eficacia de ESAs puede mejorarse añadiendo G-CSF, especialmente en pacientes con ≥15% sideroblastos en anillo 1, 2

Puntos Clave y Consideraciones

• Las ESAs no tienen impacto negativo en la progresión a LMA y son un factor pronóstico favorable independiente para la supervivencia 1, 2
• La combinación de ESAs y G-CSF puede mejorar la respuesta, especialmente en pacientes con sideroblastos en anillo 1
• Los predictores de buena respuesta a ESAs incluyen: nivel basal de EPO <200-500 mU/mL, requerimiento transfusional limitado o ausente, blastos medulares <5% y ausencia de displasia multilínea 1, 2
• Las transfusiones crónicas de glóbulos rojos pueden provocar sobrecarga de hierro, que puede ser perjudicial para diversos órganos 1
• En pacientes que requieren transfusiones crónicas, considerar terapia quelante de hierro 2

Este enfoque terapéutico basado en la evidencia más reciente permite optimizar el manejo de la anemia en pacientes con síndrome mielodisplásico, mejorando la calidad de vida y potencialmente la supervivencia.