What are the first-line treatment options and dosages for managing neuropathic pain?

Manejo del Dolor Neuropático y Dosis de Fármacos

Los medicamentos de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático son los gabapentinoides (pregabalina, gabapentina), antidepresivos tricíclicos (nortriptilina, desipramina), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (duloxetina, venlafaxina) y lidocaína tópica para dolor localizado. 1

Opciones de Primera Línea y Dosificación

Gabapentinoides

• Pregabalina:

  • Dosis inicial: 25-50 mg/día en pacientes ancianos o con insuficiencia renal; 75 mg dos veces al día (150 mg/día) en otros pacientes 1, 2
  • Titulación: Aumentar a 150 mg dos veces al día (300 mg/día) en 1 semana según eficacia y tolerabilidad 2
  • Dosis eficaz: 150-600 mg/día dividido en 2-3 dosis 2
  • Dosis máxima: 600 mg/día (300 mg dos veces al día) 2
  • Considerar dosis superiores a 300 mg/día solo en pacientes con dolor persistente que toleran bien la medicación 2

• Gabapentina:

  • Dosis inicial: 100-300 mg al acostarse o 100-200 mg/día en ancianos 1, 3
  • Titulación: Incrementar gradualmente cada 3-7 días 1
  • Dosis eficaz: 900-3600 mg/día dividido en 3 dosis 1, 4
  • Ajuste en insuficiencia renal:
    • CLcr ≥60 mL/min: 900-3600 mg/día (TID)
    • CLcr 30-59 mL/min: 400-1400 mg/día (BID)
    • CLcr 15-29 mL/min: 200-700 mg/día (QD)
    • CLcr ≤15 mL/min: 100-300 mg/día (QD) 3

Antidepresivos

• Antidepresivos Tricíclicos (nortriptilina, desipramina):

  • Dosis inicial: 10-25 mg al acostarse 3
  • Titulación: Aumentar cada 3-7 días 3
  • Dosis eficaz: 25-100 mg al acostarse 1, 3
  • Precaución: Usar con cautela en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica o anomalías de conducción ventricular; limitar dosis a menos de 100 mg/día cuando sea posible 1
  • Monitoreo: ECG de control en pacientes mayores de 40 años 1

• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina:

  • Duloxetina:

    • Dosis inicial: 30 mg/día durante 1 semana 1, 3
    • Dosis eficaz: 60 mg/día (una vez al día) 1
    • Dosis máxima: 120 mg/día 3

  • Venlafaxina:

    • Dosis inicial: Comenzar con dosis bajas
    • Titulación: 2-4 semanas para alcanzar dosis eficaz 1
    • Dosis eficaz: 150-225 mg/día 1
    • Disponible en preparaciones de acción corta y prolongada

Tratamientos Tópicos

• Parche de lidocaína 5%:
  • Aplicación: Sobre la zona dolorosa 1
  • Indicación: Especialmente útil en dolor neuropático periférico localizado con alodinia 1
  • Ventajas: Excelente tolerabilidad, mínima absorción sistémica, ideal para pacientes ancianos o con comorbilidades 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Evaluación inicial:

   • Establecer la causa del dolor neuropático
   • Identificar comorbilidades relevantes (cardíacas, renales, hepáticas)
   • Explicar el diagnóstico y plan de tratamiento al paciente 1

2. Inicio del tratamiento:

   • Comenzar con uno de los medicamentos de primera línea:
     • Gabapentinoides (pregabalina o gabapentina)
     • Antidepresivos tricíclicos (nortriptilina, desipramina)
     • IRSN (duloxetina, venlafaxina)
     • Lidocaína tópica (para dolor localizado) 1

3. Evaluación de respuesta:

   • Reevaluar dolor y calidad de vida frecuentemente
   • Si hay alivio sustancial del dolor (dolor promedio reducido a ≤3/10) y efectos adversos tolerables, continuar el tratamiento
   • Si hay alivio parcial del dolor (dolor promedio ≥4/10) después de un ensayo adecuado, añadir uno de los otros medicamentos de primera línea
   • Si no hay alivio o es inadecuado (<30% de reducción) a dosis objetivo después de un ensayo adecuado, cambiar a otro medicamento de primera línea 1

4. Consideraciones para casos refractarios:

   • Si los ensayos con medicamentos de primera línea solos y en combinación fallan, considerar medicamentos de segunda y tercera línea o derivación a un especialista en dolor 1
   • Tramadol y opioides pueden considerarse en dolor neuropático agudo, dolor neuropático por cáncer o exacerbaciones episódicas de dolor severo 1

Consideraciones Especiales

• Duración del ensayo terapéutico:

  • Gabapentina/Pregabalina: 2-8 semanas para determinar eficacia 3, 4
  • Antidepresivos: 6-8 semanas, incluyendo 2 semanas a la dosis máxima tolerada 1

• Efectos adversos comunes:

  • Gabapentinoides: somnolencia, mareos, edema periférico, alteraciones de la marcha 1, 4
  • Antidepresivos tricíclicos: efectos anticolinérgicos, sedación, hipotensión ortostática 1
  • IRSN: náuseas (duloxetina), posibles alteraciones de la presión arterial (venlafaxina) 1

• Poblaciones especiales:

  • Ancianos: Comenzar con dosis más bajas y titular más lentamente 1
  • Insuficiencia renal: Ajustar dosis de gabapentinoides 3, 2
  • Enfermedad cardíaca: Precaución con antidepresivos tricíclicos 1

El tratamiento del dolor neuropático requiere un enfoque sistemático, comenzando con medicamentos de primera línea a dosis adecuadas y evaluando regularmente la respuesta. La elección del fármaco inicial debe considerar las comorbilidades del paciente, el perfil de efectos adversos y las características del dolor.