Indications et Contre-indications du Clopidogrel
Le clopidogrel est indiqué pour réduire le risque d'événements cardiovasculaires chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus (SCA), d'antécédents d'infarctus du myocarde récent, d'accident vasculaire cérébral récent ou de maladie artérielle périphérique établie. 1
Indications
Syndromes Coronariens Aigus (SCA)
SCA sans élévation du segment ST (NSTEMI/Angor instable) 2, 1:
- En association avec l'aspirine chez les patients traités médicalement
- En association avec l'aspirine chez les patients bénéficiant d'une revascularisation coronaire
- Dose de charge de 300 mg suivie de 75 mg par jour
SCA avec élévation du segment ST (STEMI) 2, 1:
- En association avec l'aspirine chez les patients traités médicalement
- Recommandé en cas de fibrinolyse (75 mg/jour)
- En cas d'intervention coronarienne percutanée primaire (ICP), lorsque le prasugrel ou le ticagrélor ne sont pas disponibles ou sont contre-indiqués
Autres Indications
- Antécédent récent d'infarctus du myocarde 1, 3
- Antécédent récent d'accident vasculaire cérébral ischémique 1, 3
- Maladie artérielle périphérique établie 1, 3
- Alternative à l'aspirine chez les patients présentant une intolérance ou une contre-indication à l'aspirine 2
- Prévention de la thrombose de stent après implantation de stent coronaire 2, 3
Contre-indications
Contre-indications Absolues
- Saignement pathologique actif (comme un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne) 1
- Hypersensibilité au clopidogrel ou à l'un des composants du médicament 1
Précautions d'Emploi/Contre-indications Relatives
Risque hémorragique élevé 1:
- Patients sous anticoagulants
- Utilisation chronique d'AINS
- Antécédents de saignements
- Chirurgie récente ou prévue (interruption recommandée 5-7 jours avant une chirurgie élective) 3
Métaboliseurs lents du CYP2C19 (patients homozygotes pour les allèles non fonctionnels du gène CYP2C19) 1:
- Efficacité réduite du clopidogrel
- Considérer un autre inhibiteur du P2Y12 chez ces patients
Insuffisance hépatique sévère (métabolisme hépatique du médicament) 4
Interactions médicamenteuses 1, 3:
- Inhibiteurs puissants du CYP2C19 (comme l'oméprazole ou l'ésoméprazole)
- Inducteurs puissants du CYP2C19 (augmentation du risque de saignement)
Considérations Particulières
Durée de Traitement
- SCA: généralement 12 mois en association avec l'aspirine 2
- Stent coronaire: durée variable selon le type de stent et le risque hémorragique du patient 2
Surveillance
- Pas de surveillance hématologique de routine nécessaire 4
- Attention aux signes de saignement, particulièrement durant les premiers mois de traitement 1
- Vigilance accrue chez les patients à risque de purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) 1
Comparaison avec d'Autres Antiplaquettaires
- Le prasugrel et le ticagrélor sont plus puissants que le clopidogrel dans les SCA mais présentent un risque hémorragique plus élevé 2, 3
- Le clopidogrel présente un meilleur profil de tolérance que la ticlopidine 3, 5
Conclusion
Le clopidogrel joue un rôle essentiel dans la prévention des événements cardiovasculaires chez les patients à haut risque. Son utilisation doit être soigneusement évaluée en fonction du risque thrombotique et du risque hémorragique de chaque patient. Dans les SCA, le prasugrel ou le ticagrélor sont généralement préférés, le clopidogrel étant recommandé lorsque ces agents ne sont pas disponibles ou sont contre-indiqués.