What is the treatment for arteriopathy obliterans in elderly diabetic patients?

Traitement de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez le sujet âgé diabétique

Le traitement de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) chez le sujet âgé diabétique nécessite une approche globale ciblant à la fois le contrôle glycémique, la gestion des facteurs de risque cardiovasculaires et les soins spécifiques des membres inférieurs pour réduire la morbidité, la mortalité et améliorer la qualité de vie.

Évaluation et diagnostic

• Dépistage systématique de l'AOMI par mesure de l'index de pression systolique cheville-bras (IPS) chez tous les patients diabétiques âgés 1
• Un IPS <0,9 suggère une AOMI avec une sensibilité de 79-95% et une spécificité ≥95% 1
• Attention aux faux négatifs: un IPS >1,3 est fréquent chez les patients âgés diabétiques en raison de la calcification artérielle 1

Contrôle glycémique

• Cible d'HbA1c adaptée selon l'état de santé du patient:
  • 7,5% pour les patients en bonne santé avec peu de comorbidités 1
  • 8,0% pour les patients avec comorbidités multiples ou déficience cognitive légère à modérée 1
  • Moins stricte pour les patients très fragiles ou en fin de vie 1
• Éviter absolument l'hypoglycémie qui représente un risque particulier chez le sujet âgé 1
• Privilégier les traitements à faible risque hypoglycémique et ajuster les doses plus progressivement que chez les sujets plus jeunes 1

Traitement de l'hypertension artérielle

• Cible tensionnelle: 130-140/80 mmHg si tolérée 2
• Ne pas descendre sous 70 mmHg pour la diastolique 2
• Traitement de première intention:
  • Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA2) 2
  • Pour les patients noirs: débuter par un inhibiteur calcique ou un diurétique thiazidique 2
• Surveiller la fonction rénale et la kaliémie dans les 3 mois suivant l'initiation du traitement 2

Traitement des dyslipidémies

• Statine recommandée en prévention secondaire chez tous les patients âgés diabétiques avec AOMI, sauf contre-indication 1
• Cible de LDL-cholestérol <2,6 mmol/L 1
• Réévaluer le bénéfice/risque chez les patients très âgés ou en fin de vie 1

Antiagrégation plaquettaire

• Antiagrégant plaquettaire recommandé chez tous les patients avec AOMI symptomatique 1
• L'aspirine est généralement le traitement de première intention 1

Traitement spécifique de l'AOMI

1. Mesures non médicamenteuses:

   • Programme d'exercice physique supervisé (marche) pour améliorer la distance de marche 1
   • Arrêt du tabac impératif avec proposition d'aide au sevrage 1
   • Régime alimentaire adapté avec restriction sodée modérée 2

2. Traitement médicamenteux:

   • Cilostazol peut améliorer les propriétés rhéologiques du sang et la distance de marche 3
   • Analogues de la prostacycline en cas d'ischémie critique 3

3. Traitement interventionnel:

   • Revascularisation à considérer en cas de claudication invalidante ou d'ischémie critique 4
   • Les patients diabétiques nécessitent souvent une revascularisation plus distale 4
   • La faisabilité et le succès de la revascularisation sont comparables entre patients diabétiques et non diabétiques 4

Soins des pieds

• Mesures essentielles pour prévenir les complications:

  • Inspection quotidienne des pieds 1
  • Port de chaussures adaptées 1
  • Soins de pédicurie réguliers 1
  • Hydratation cutanée par crèmes hydratantes 1
  • Prise en charge urgente de toute lésion ou ulcération 1

• En cas d'infection:

  • Traitement antibiotique précoce et adapté
  • Les patients diabétiques présentent un risque plus élevé d'infection nécessitant une intervention chirurgicale urgente (39,1% vs 24,2% chez les non-diabétiques) 4

Points de vigilance particuliers

• Risque accru de complications cardiovasculaires: 30% des patients âgés diabétiques avec AOMI ont une maladie coronarienne associée 1
• Risque d'amputation majeure plus élevé en cas d'ischémie critique avec infection surajoutée chez les diabétiques (27,6% vs 17,7% chez les non-diabétiques) 4
• Mortalité post-revascularisation plus élevée chez les diabétiques (13,3% vs 2,5%) 4
• Attention aux effets secondaires des antihypertenseurs qui peuvent diminuer la perfusion des membres inférieurs et potentiellement aggraver les symptômes de claudication 1

Suivi

• Contrôle de la glycémie adapté à l'état du patient
• Surveillance tensionnelle régulière avec recherche d'hypotension orthostatique 2
• Réévaluation de la fonction rénale et de la kaliémie annuellement 2
• Surveillance régulière des pieds à chaque consultation

L'approche thérapeutique de l'AOMI chez le sujet âgé diabétique doit être adaptée à l'état général du patient, avec une attention particulière à la prévention des complications et à la préservation de la qualité de vie.