What is the optimal management approach for elderly diabetic patients with arteriopathy obliterans, anemia, and impaired renal function?

Traitement de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez le sujet âgé diabétique alité et insuffisant rénal

La prise en charge optimale de l'artériopathie oblitérante chez le patient âgé diabétique alité avec insuffisance rénale nécessite une approche thérapeutique adaptée à la fragilité du patient, avec des objectifs glycémiques moins stricts (HbA1c ≤8%) et une attention particulière à la fonction rénale pour le choix des médicaments.

Évaluation et objectifs thérapeutiques

Objectifs glycémiques

• Pour les patients âgés fragiles avec comorbidités multiples et espérance de vie limitée:
  • Cible d'HbA1c: ≤8% 1
  • Éviter strictement l'hypoglycémie qui augmente le risque de chutes et de troubles cognitifs 1
  • Surveillance moins fréquente de la glycémie capillaire, adaptée à l'état fonctionnel et cognitif 1

Objectifs tensionnels

• Cible de pression artérielle: <140/80 mmHg si tolérée 1
• Éviter l'hypotension orthostatique, particulièrement dangereuse chez le patient alité 1

Traitement médicamenteux du diabète

Choix des antidiabétiques oraux

1. Metformine:

   • Contre-indiquée si DFG <30 ml/min/1,73m² 2
   • Utiliser avec précaution si DFG entre 30-45 ml/min/1,73m² avec réduction de dose 2
   • Surveillance de la fonction rénale au moins tous les 3 mois 2
   • Arrêter temporairement en cas de déshydratation, sepsis ou utilisation de produits de contraste 2

2. Alternatives si contre-indication à la metformine:

   • Privilégier les médicaments à faible risque hypoglycémique
   • Éviter les sulfamides hypoglycémiants à longue durée d'action (risque d'hypoglycémie prolongée) 1
   • Éviter le glyburide/glibenclamide chez les personnes âgées (risque élevé d'hypoglycémie) 1

3. Insulinothérapie si nécessaire:

   • Privilégier un schéma simplifié avec insuline basale une fois par jour 1
   • Éviter les schémas complexes à injections multiples 1
   • Titrer prudemment pour éviter l'hypoglycémie 1

Prise en charge de l'artériopathie

1. Traitement antiplaquettaire:

   • Aspirine à faible dose (75-100 mg/jour) si non contre-indiquée
   • Alternative: clopidogrel en cas d'intolérance à l'aspirine
   • Attention au risque hémorragique accru chez le sujet âgé

2. Traitement vasoactif:

   • Cilostazol peut améliorer les propriétés rhéologiques du sang 3
   • Prudence en cas d'insuffisance rénale (ajustement posologique nécessaire)

3. Statines:

   • Bénéfice démontré chez les patients diabétiques <75 ans 1
   • Pour les patients >80 ans, l'intensité du traitement hypolipémiant peut être réduite 1
   • En soins palliatifs, l'arrêt peut être approprié 1

Prise en charge de l'anémie

• L'anémie est fréquente chez les patients diabétiques avec insuffisance rénale 4, 5
• Elle apparaît plus précocement que chez les patients non diabétiques avec maladie rénale 6
• Causes principales:
  • Réponse inappropriée de l'érythropoïétine 4, 6
  • Carence en fer 6
  • Traitement par IEC/ARA2 6
• Traitement:
  • Supplémentation en fer si carence documentée
  • Agents stimulant l'érythropoïèse à considérer selon le niveau d'hémoglobine et les symptômes

Précautions particulières

Surveillance de la fonction rénale

• Mesurer la fonction rénale (DFG) à l'initiation du traitement et régulièrement par la suite
• Surveillance plus fréquente (tous les 3 mois) si DFG <60 ml/min/1,73m² 2
• Chez les patients ≥80 ans, envisager une mesure directe de la clairance de la créatinine par recueil urinaire 2

Surveillance des électrolytes

• Contrôle des électrolytes dans les 1-2 semaines suivant l'initiation ou l'augmentation de dose des IEC/ARA2 1
• Surveillance du potassium en cas d'utilisation d'antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes 1
• Contrôle des électrolytes dans les 1-2 semaines suivant l'initiation ou l'augmentation de dose des diurétiques 1

Nutrition et hydratation

• Adapter l'alimentation aux préférences du patient pour éviter la dénutrition 1
• Éviter les régimes restrictifs qui peuvent contribuer à une perte de poids involontaire 1
• Maintenir une hydratation adéquate pour prévenir l'aggravation de l'insuffisance rénale

Pièges à éviter

1. Ne pas sous-estimer le risque d'hypoglycémie chez le patient âgé diabétique avec insuffisance rénale
2. Ne pas utiliser la créatinine sérique seule pour évaluer la fonction rénale; privilégier le DFG 2
3. Ne pas maintenir la metformine en cas de déshydratation ou d'aggravation aiguë de la fonction rénale 2
4. Ne pas négliger l'anémie qui peut aggraver l'ischémie tissulaire et les complications micro et macrovasculaires 5
5. Éviter la polymédication excessive qui augmente le risque d'effets indésirables et d'interactions médicamenteuses 1