What is the best approach for managing an elderly diabetic patient who is bedridden with total occlusive arteriopathy and a necrotic, infected foot ulcer?

Traitement de l'artériopathie oblitérante totale chez un sujet âgé diabétique alité avec plaie du pied ulcéro nécrotique et infectée

La prise en charge optimale nécessite une revascularisation urgente associée à un traitement agressif de l'infection et des soins locaux de la plaie, avec une évaluation multidisciplinaire immédiate pour sauver le membre. 1

Évaluation initiale et urgence de la situation

• Évaluer immédiatement la gravité de l'infection et l'état vasculaire du membre
• Les patients présentant des signes d'artériopathie périphérique (AOMI) et une infection du pied sont à risque particulièrement élevé d'amputation majeure et nécessitent un traitement d'urgence 1
• Réaliser une imagerie vasculaire urgente si:
  • Pression à l'orteil < 30 mmHg
  • TcPO2 < 25 mmHg
  • Pression à la cheville < 50 mmHg ou IPS < 0,5 1

Traitement de l'infection

Infection profonde (modérée à sévère)

• Évaluer en urgence la nécessité d'une intervention chirurgicale pour:
  • Éliminer les tissus nécrotiques, y compris l'os infecté
  • Drainer les abcès 1
• Initier une antibiothérapie empirique parentérale à large spectre ciblant:
  • Les bactéries Gram positif (Staphylococcus aureus, streptocoques)
  • Les bactéries Gram négatif
  • Les anaérobies 1, 2
• Recommandations antibiotiques selon la sévérité:
  • Infection sévère: pipéracilline/tazobactam 2
  • Ajouter une couverture anti-SARM si facteurs de risque présents 2
• Ajuster l'antibiothérapie en fonction des résultats des cultures et de la réponse clinique 1

Revascularisation

• L'objectif de la revascularisation est de rétablir un flux direct vers au moins une des artères du pied, de préférence celle qui alimente la région anatomique de la plaie 1
• La technique de revascularisation doit être basée sur:
  • La distribution morphologique de l'AOMI
  • La disponibilité d'une veine autogène
  • Les comorbidités du patient
  • L'expertise locale 1
• L'imagerie vasculaire peut être réalisée par:
  • Échographie Doppler couleur
  • Angiographie par tomodensitométrie
  • Angiographie par résonance magnétique
  • Angiographie numérique par soustraction intra-artérielle 1
• Après revascularisation, le patient doit être traité par une équipe multidisciplinaire dans le cadre d'un plan de soins complet 1

Soins locaux de la plaie

• Débridement chirurgical:
  • Éliminer tous les tissus nécrotiques et le cal périphérique
  • Utiliser un scalpel pour un débridement plus définitif et contrôlable 1, 2
• Inspecter la plaie fréquemment:
  • Quotidiennement pour les patients hospitalisés
  • Tous les 2-5 jours pour les patients ambulatoires 2
• Choisir des pansements pour:
  • Contrôler l'excès d'exsudat
  • Maintenir un environnement humide 1, 2
• Éviter:
  • Les bains de pieds qui provoquent une macération cutanée
  • Les produits antimicrobiens topiques utilisés uniquement pour accélérer la cicatrisation 1, 2

Décharge de pression

• La décharge complète est cruciale pour la cicatrisation:
  • Plâtre de contact total (TCC)
  • Botte de marche non amovible
  • Dispositif amovible si les précédents sont contre-indiqués
  • Chaussures adaptées, modifications de chaussures
  • Mousse feutrée en combinaison avec des chaussures appropriées 1, 2
• Limiter la station debout et la marche, utiliser des béquilles si nécessaire 1

Thérapies avancées pour les plaies

• Envisager la thérapie par pression négative pour réduire la taille des plaies post-opératoires 1, 2
• Considérer l'oxygénothérapie hyperbare systémique pour les plaies ischémiques qui ne guérissent pas malgré des soins standards optimaux 1, 2
• Envisager des thérapies avancées pour les plaies qui ne montrent pas une réduction de 50% après 4 semaines de traitement approprié 2

Gestion des facteurs de risque cardiovasculaire

• Tous les patients diabétiques avec une ulcération ischémique du pied doivent recevoir:
  • Soutien pour l'arrêt du tabac
  • Traitement de l'hypertension
  • Prescription d'une statine
  • Aspirine à faible dose ou clopidogrel 1

Éducation du patient et suivi

• Instruire les patients et les soignants sur:
  • Les soins personnels appropriés
  • La reconnaissance des signes et symptômes d'infection nouvelle ou aggravée
  • La prévention des ulcères sur le pied controlatéral 1, 2
• Une fois l'ulcère guéri, inclure le patient dans un programme de soins des pieds intégré avec:
  • Observation à vie
  • Traitement professionnel des pieds
  • Chaussures adéquates
  • Éducation 1

Points de vigilance et écueils courants

• Ne pas attribuer la mauvaise cicatrisation à une microangiopathie diabétique 1
• Ne pas retarder la revascularisation chez les patients présentant des signes d'ischémie sévère 1
• Éviter l'amputation majeure (au-dessus de la cheville) sans avoir d'abord envisagé la revascularisation 1
• Ne pas sous-estimer l'importance de la décharge de pression dans la cicatrisation 1, 2
• Ne pas négliger l'infection profonde qui peut progresser rapidement vers la nécrose sans traitement urgent 1