What are the different types of azoospermia and their treatments?

Les Différents Types d'Azoospermie

L'azoospermie se divise principalement en deux catégories: l'azoospermie obstructive (AO) et l'azoospermie non obstructive (ANO), chacune ayant des étiologies et des traitements très différents. 1

Classification des Azoospermies

1. Azoospermie Obstructive (AO)

L'AO résulte d'une obstruction des voies génitales masculines empêchant les spermatozoïdes d'atteindre l'éjaculat.

Causes:

• Congénitales:

  • Absence congénitale bilatérale des canaux déférents (CBAVD) - souvent associée à des mutations du gène CFTR 2
  • Obstruction épididymaire idiopathique

• Acquises:

  • Infections
  • Vasectomie
  • Lésions iatrogènes des voies génitales
  • Obstruction des canaux éjaculateurs 2

Diagnostic:

• Volume testiculaire normal (>15ml)
• FSH normale
• Analyse génétique du gène CFTR pour CBAVD
• Échographie scrotale/transrectale ou IRM pelvienne pour visualiser:
  • Dilatation des vésicules séminales (>15mm)
  • Dilatation des canaux éjaculateurs (>2,3mm)
  • Dilatation de l'ampoule déférentielle (>6mm)
  • Kystes prostatiques 2, 3

2. Azoospermie Non Obstructive (ANO)

L'ANO résulte d'un défaut de production des spermatozoïdes dans les testicules.

Sous-types:

1. Insuffisance testiculaire primaire:

   • Génétique: syndrome de Klinefelter (47,XXY), microdélétions du chromosome Y (régions AZFa, AZFb, AZFc)
   • Cryptorchidie
   • Traumatisme/torsion testiculaire
   • Post-chimiothérapie/radiothérapie
   • Varicocèle sévère

2. Insuffisance testiculaire secondaire (hypogonadisme hypogonadotrope):

   • Congénitale: syndrome de Kallmann
   • Acquise: tumeurs hypophysaires, utilisation d'androgènes exogènes 2, 4

Diagnostic:

• Volume testiculaire réduit (<15ml)
• FSH élevée (dans l'insuffisance testiculaire primaire)
• FSH basse/normale (dans l'hypogonadisme hypogonadotrope)
• Caryotype et recherche de microdélétions du chromosome Y 2, 5

Approche Thérapeutique

1. Traitement de l'Azoospermie Obstructive

• Reconstruction microchirurgicale:

  • Vasovasostomie (après vasectomie): taux de perméabilité 81%, taux de fertilité 37% 6
  • Épididymovasostomie: taux de perméabilité 71%, taux de fertilité 29% 6
  • Résection transurétrale des canaux éjaculateurs (TURED) pour obstruction des canaux éjaculateurs 2, 7

• Extraction chirurgicale de spermatozoïdes + PMA:

  • MESA (aspiration microchirurgicale de spermatozoïdes épididymaires)
  • TESA (aspiration de spermatozoïdes testiculaires)
  • TESE (extraction de spermatozoïdes testiculaires)
  • Suivie de FIV/ICSI 2, 3

2. Traitement de l'Azoospermie Non Obstructive

Pour l'hypogonadisme hypogonadotrope:

• Traitement hormonal:
  • hCG (500-2500 UI, 2-3 fois par semaine) pour stimuler la production de testostérone
  • Ajout de FSH après normalisation des niveaux de testostérone
  • Taux de succès élevé (75% des patients obtiennent une production de spermatozoïdes) 5, 4

Pour l'insuffisance testiculaire primaire:

• Micro-TESE + ICSI:

  • Taux de récupération de spermatozoïdes: 55-56%
  • Taux de grossesse avec FIV/ICSI: 20-50% 5, 3

• Contre-indications génétiques:

  • Microdélétions complètes AZFa, AZFb ou AZFb/c: aucun spermatozoïde ne sera trouvé lors de la TESE 2

Points Importants à Considérer

1. Tests génétiques:

   • Caryotype et recherche de microdélétions du chromosome Y fortement recommandés pour tous les hommes avec oligozoospermie sévère (<5 millions/ml) ou ANO 2
   • Analyse des mutations du gène CFTR pour les hommes avec CBAVD 2

2. Éviter les traitements inappropriés:

   • La testostérone exogène inhibe la spermatogenèse et ne doit jamais être utilisée chez les hommes cherchant à concevoir 5
   • Éviter l'extraction épididymaire de spermatozoïdes si une reconstruction microchirurgicale future est envisagée 2

3. Pronostic selon le type d'azoospermie:

   • AO: excellent pronostic avec reconstruction ou extraction de spermatozoïdes + PMA
   • ANO avec hypogonadisme hypogonadotrope: bon pronostic avec traitement hormonal
   • ANO avec insuffisance testiculaire primaire: pronostic réservé, dépendant de la présence de foyers de spermatogenèse dans les testicules 4, 3

L'identification précise du type d'azoospermie est essentielle pour orienter le traitement et offrir un conseil génétique approprié aux couples concernés.