¿Qué es la Enfermedad Renal Avanzada?
La enfermedad renal avanzada se define como una función renal gravemente deteriorada con una tasa de filtración glomerular (TFG) menor a 15 ml/min/1.73 m², que generalmente se acompaña de signos y síntomas de uremia o requiere terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante) 1.
Definición y clasificación
La enfermedad renal avanzada corresponde al estadio 5 de la enfermedad renal crónica según la clasificación de KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), caracterizada por:
- TFG < 15 ml/min/1.73 m²
- Alteraciones significativas en la homeostasis de agua, electrolitos y toxinas urémicas
- Compromiso de múltiples sistemas orgánicos
Es importante destacar que el término "enfermedad renal terminal" (end-stage renal disease o ESRD en inglés) está siendo reemplazado por "insuficiencia renal" (kidney failure) para evitar la connotación negativa que implica que el paciente está al final de su vida, cuando en realidad muchos pacientes pueden vivir años con tratamiento adecuado 1.
Características clínicas
La enfermedad renal avanzada se caracteriza por:
- Retención de solutos urémicos con efectos cardiotóxicos directos
- Alteraciones en la homeostasis de agua, sodio y otros electrolitos
- Desregulación hormonal (sistema renina-angiotensina-aldosterona, eritropoyetina)
- Acidosis metabólica
- Alteraciones del metabolismo mineral-óseo
- Anemia
- Malnutrición proteico-energética
Perfiles clínicos en la enfermedad renal avanzada
Según la Asociación Americana del Corazón, podemos identificar tres perfiles clínicos 1:
- Perfil A: Función renal preservada sin disfunción renal
- Perfil B: Disfunción renal transitoria y reversible con optimización hemodinámica y médica
- Perfil C: Disfunción renal persistente a pesar del tratamiento con fármacos vasoactivos o soporte circulatorio mecánico temporal, que puede requerir terapia de reemplazo renal
Evaluación de la función renal
La evaluación de la función renal debe incluir:
- Cálculo de la TFG estimada mediante fórmulas basadas en creatinina sérica o cistatina C
- Evaluación de proteinuria/albuminuria
- Análisis de orina para detectar hematuria, cilindros celulares o acantocitos
- Evaluación de electrolitos séricos y equilibrio ácido-base
- Identificación de síntomas y signos de uremia
Tratamiento
Las opciones de tratamiento incluyen:
Terapia de reemplazo renal:
- Hemodiálisis (generalmente en centro de diálisis)
- Diálisis peritoneal (generalmente en domicilio)
- Trasplante renal (considerado el tratamiento óptimo)
Manejo conservador no dialítico:
- Opción razonable para pacientes con expectativa de vida limitada
- Para pacientes con comorbilidades graves
- Para quienes desean evitar intervenciones médicas invasivas
Manejo de complicaciones:
- Control de la presión arterial
- Manejo de la anemia (eritropoyetina)
- Control de alteraciones del metabolismo mineral-óseo
- Manejo de la acidosis metabólica
- Prevención y tratamiento de la malnutrición
Consideraciones importantes
- Es fundamental identificar la extensión de la enfermedad renal intrínseca irreversible versus los cambios potencialmente reversibles relacionados con la hemodinámica 1
- El deterioro de la función renal puede fluctuar y ser reversible en algunos casos, especialmente cuando está relacionado con factores hemodinámicos
- La evaluación temprana por nefrología es crucial para optimizar el manejo de la enfermedad
- La preservación de las venas periféricas es importante para futuros accesos vasculares en pacientes que puedan requerir hemodiálisis
Prevención y seguimiento
- Monitorización regular de la función renal cada 3-6 meses según la gravedad
- Ajuste de dosis de medicamentos según el aclaramiento de creatinina
- Evitar fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos, AINE)
- Control estricto de la presión arterial y la glucemia
- Restricción de proteínas a 0,8-1,0 g/kg/día
- Restricción de sodio a <2,3 g/día
La enfermedad renal avanzada representa un desafío clínico importante que requiere un enfoque multidisciplinario para optimizar los resultados y la calidad de vida de los pacientes.