What is the recommended management for patients with cerebral amyloid angiopathy and atrial fibrillation who require anticoagulation?

Management bei zerebraler Amyloidangiopathie und Vorhofflimmern mit Antikoagulationsindikation

Bei Patienten mit zerebraler Amyloidangiopathie (CAA) und Vorhofflimmern mit Antikoagulationsindikation wird ein Linksvorhofohrverschluss empfohlen, da eine orale Antikoagulation bei diesen Patienten kontraindiziert ist. 1

Risikobewertung

Die Entscheidungsfindung bei dieser Patientengruppe erfordert eine sorgfältige Abwägung zwischen:

• Thromboembolierisiko: Bestimmung mittels CHA₂DS₂-VASc-Score
• Intrakranielle Blutungsrisiko: Erhöht durch die zerebrale Amyloidangiopathie

Zerebrale Amyloidangiopathie als Kontraindikation

Die zerebrale Amyloidangiopathie stellt eine absolute Kontraindikation für eine orale Antikoagulation dar 1. Die ESC-Leitlinien 2024 nennen explizit:

"Absolute Kontraindikationen für eine orale Antikoagulationstherapie sind selten und umfassen primäre intrakranielle Tumoren und intrazerebrale Blutungen im Zusammenhang mit Amyloidangiopathie."

Therapeutische Optionen

1. Linksvorhofohrverschluss (LAA-Verschluss)

• Primäre Empfehlung: Bei Patienten mit CAA und hohem Rezidivrisiko für intrazerebrale Blutungen 1
• Vorteile: Vermeidet langfristige Antikoagulation bei gleichzeitiger Reduktion des Schlaganfallrisikos 2
• Durchführung: Perkutan, endoskopisch oder chirurgisch
• Nachbehandlung: Kurzzeitige Thrombozytenaggregationshemmung (in der Regel 6 Wochen) 2

2. Modifikation von Risikofaktoren

• Aggressive Blutdruckoptimierung
• Sturzprophylaxe
• Vermeidung von Medikamenten, die das Blutungsrisiko erhöhen

Risikostratifizierung bei CAA

Das Blutungsrisiko bei CAA variiert je nach Phänotyp:

• Höchstes Risiko:

  • Patienten mit vorausgegangener lobärer intrazerebraler Blutung (jährliche Rezidivrate 8,9%) 3
  • Konvexale subarachnoidale Blutung (jährliche ICB-Rate 19%) 3
  • Kortikale oberflächliche Siderose (cSS) 3

• Bildgebende Marker für erhöhtes Blutungsrisiko:

  • Kortikale Mikroblutungen (CMBs) - dosisabhängiges Risiko 3
  • Kortikale oberflächliche Siderose
  • Konvexale subarachnoidale Blutung

Praktischer Algorithmus

1. Diagnosestellung:

   • Bestätigung der CAA mittels validierter klinisch-radiologischer Kriterien
   • Bestimmung des CHA₂DS₂-VASc-Scores zur Einschätzung des Thromboembolierisikos

2. Entscheidungsfindung:

   • Bei CAA mit vorausgegangener lobärer Blutung, cSS oder cSAH: Antikoagulation vermeiden, LAA-Verschluss erwägen 3
   • Bei ≥2 kortikalen Mikroblutungen: Erhöhtes Blutungsrisiko unter Antikoagulation, LAA-Verschluss bevorzugen 3

3. Periprozedurale Behandlung bei LAA-Verschluss:

   • Patienten ohne symptomatische intrazerebrale Blutung: Clopidogrel und/oder ASS für 6 Wochen 2
   • Patienten mit vorheriger Antikoagulation-Verträglichkeit: Warfarin oder DOAK für 6 Wochen 2
   • Anschließend Beendigung aller Antikoagulanzien nach Bestätigung des erfolgreichen LAA-Verschlusses 2

Wichtige Hinweise und Fallstricke

• Die Prävalenz von CAA und Vorhofflimmern steigt mit dem Alter der Bevölkerung 4
• Die Entscheidung zur Antikoagulation muss für jeden Patienten individuell getroffen werden, da ein klarer Konsens in der Literatur fehlt 4, 5
• Die Verwendung von Antikoagulanzien erhöht das Risiko für intrazerebrale Blutungen bei Patienten mit CAA erheblich 6
• Laufende Studien untersuchen die Rolle von direkten oralen Antikoagulanzien und LAA-Verschluss bei Patienten mit intrazerebraler Blutung und Vorhofflimmern 6

Bei der Behandlung dieser komplexen Patientengruppe ist ein sorgfältiges Abwägen zwischen Schlaganfall- und Blutungsrisiko entscheidend, wobei der LAA-Verschluss aktuell die sicherste Option darstellt, um beide Risiken zu minimieren.