Mecanismos de la Miositis Inducida por Estatinas
Las estatinas pueden causar miositis principalmente por la inhibición de la síntesis de compuestos derivados de la vía sintética del colesterol, lo que potencialmente afecta la función mitocondrial en las células musculares y altera la respiración celular normal. 1
Mecanismos Propuestos
Teoría de la Deficiencia de Ubiquinona
- Las estatinas inhiben la síntesis de compuestos derivados de la vía del colesterol
- Esta inhibición podría provocar deficiencia de ubiquinona (Coenzima Q10), un componente energético intracelular esencial
- La deficiencia de ubiquinona podría alterar la respiración celular normal en las mitocondrias musculares
- Sin embargo, estudios clínicos con simvastatina (20 mg diarios durante seis meses) no han demostrado cambios significativos en las concentraciones de ubiquinona o fosfatos de alta energía en el músculo 1
Interacción con el Sistema Citocromo P-450
- La interacción de las estatinas con el sistema enzimático del citocromo P-450 hepático podría estar relacionada con la miopatía
- Esta teoría está respaldada por la mayor toxicidad cuando las estatinas se administran con agentes que comparten metabolismo por las mismas isoformas del citocromo 1
Exacerbación del Daño Muscular por Ejercicio
- Se ha demostrado que el ejercicio en combinación con lovastatina produce elevaciones de creatina quinasa (CK) mayores que las producidas por el ejercicio solo
- Esto sugiere que las estatinas pueden exacerbar la lesión muscular inducida por el ejercicio 1
Factores de Riesgo para Miopatía
- Edad mayor de 65 años
- Hipotiroidismo no controlado
- Insuficiencia renal
- Uso concomitante con otros medicamentos (incluyendo otras terapias hipolipemiantes)
- Dosis más altas de estatinas
- Origen asiático 2, 3
- Índice de masa corporal bajo
- Consumo excesivo de alcohol
- Altos niveles de actividad física
- Trauma 4
Espectro de Afectación Muscular por Estatinas
- Mialgia (síntomas musculares sin elevación de CK): 5-10% de los pacientes 4
- Miopatía severa: 0.08-0.09% con lovastatina y simvastatina 1
- Elevaciones de CK mayores a 10 veces el límite superior normal: 0.09% con pravastatina 1
- Miositis necrotizante inmunomediada: rara pero grave, caracterizada por debilidad muscular proximal, elevaciones marcadas de CK y evidencia histológica de mionecrosis con poca o ninguna infiltración de células inflamatorias 5
Diagnóstico
- Instruir a todos los pacientes que inician estatinas a reportar inmediatamente cualquier molestia o debilidad muscular
- Medir CK si el paciente reporta síntomas musculares sugestivos
- La mialgia es más probablemente asociada a estatinas si es bilateral, involucra músculos proximales, comienza dentro de semanas a meses después de iniciar la terapia y se resuelve después de la discontinuación 4
- En casos de sospecha de miositis necrotizante, la biopsia muscular puede mostrar necrosis con poca inflamación 5
Manejo de la Miositis por Estatinas
- Si se sospecha o diagnostica miositis, discontinuar la estatina inmediatamente
- Descartar causas comunes como ejercicio o trabajo extenuante
- Evaluar niveles de TSH, ya que el hipotiroidismo predispone a miopatía
- En casos de miositis necrotizante inmunomediada, puede ser necesario tratamiento con agentes inmunosupresores 6, 5
Prevención
- Considerar el uso de dosis más bajas en pacientes con factores de riesgo
- Monitorizar síntomas musculares durante el tratamiento
- Considerar fluvastatina o pravastatina en pacientes con mayor riesgo, ya que tradicionalmente se consideran con menor riesgo de mialgia 4
Consideraciones Especiales
- La mialgia asociada a estatinas a menudo se sobreestima; un análisis sistemático de 26 ensayos clínicos mostró una incidencia de mialgia de 12.7% en pacientes tratados con estatinas versus 12.4% en grupos placebo 4
- Las estatinas pueden desenmascarar trastornos neuromusculares latentes en pacientes asintomáticos 7
- La suplementación con Coenzima Q10 no está recomendada para uso rutinario en pacientes con estatinas o para el tratamiento de síntomas musculares asociados a estatinas 4
La miositis por estatinas, aunque infrecuente, representa un efecto adverso importante que requiere vigilancia y manejo adecuado para minimizar la morbilidad y mantener la calidad de vida del paciente.