Traitement du Cytomégalovirus (CMV)
Le traitement de première ligne pour l'infection à CMV est le valganciclovir oral à 900 mg deux fois par jour pendant 2-3 semaines pour l'induction, suivi de 900 mg une fois par jour pour le traitement d'entretien. 1
Options thérapeutiques principales
Traitement d'induction (2-3 semaines)
- Valganciclovir oral: 900 mg deux fois par jour 1, 2
- Ganciclovir intraveineux: 5 mg/kg deux fois par jour (alternative si voie orale impossible) 1
- Foscarnet intraveineux: 60 mg/kg toutes les 8 heures ou 90 mg/kg toutes les 12 heures (en cas d'intolérance ou de résistance au ganciclovir) 1
Traitement d'entretien
- Valganciclovir oral: 900 mg une fois par jour 3, 2
- Ganciclovir intraveineux: 5 mg/kg par jour (si voie orale impossible) 3
Indications spécifiques
CMV rétinite chez les patients atteints du SIDA
- Induction: Valganciclovir 900 mg deux fois par jour pendant 21 jours 2
- Entretien: Valganciclovir 900 mg une fois par jour 3, 2
- Le traitement d'entretien est recommandé à vie, sauf en cas de reconstitution immunitaire avec HAART (CD4+ >100-150 cellules/μL pendant >6 mois) 3
Prévention du CMV chez les transplantés
- Transplantation rénale: Valganciclovir 900 mg une fois par jour pendant 200 jours post-transplantation 2
- Transplantation cardiaque ou rénale-pancréatique: Valganciclovir 900 mg une fois par jour pendant 100 jours post-transplantation 2
Cas sévères avec atteinte du SNC
- Thérapie combinée: Ganciclovir (5 mg/kg IV toutes les 12h) et foscarnet (60 mg/kg IV toutes les 8h ou 90 mg/kg IV toutes les 12h) pendant 3 semaines 1
Surveillance du traitement
- Charge virale CMV: surveillance hebdomadaire 1
- Formule sanguine complète: deux fois par semaine pendant l'induction, puis hebdomadaire 1
- Fonction rénale: deux fois par semaine avec ganciclovir, avant chaque perfusion de foscarnet 1
- Électrolytes: deux fois par semaine, particulièrement avec foscarnet 1
Considérations particulières
Toxicités à surveiller
- Ganciclovir/Valganciclovir: neutropénie, thrombocytopénie, anémie, dysfonction rénale 1, 2
- Foscarnet: dysfonction rénale significative (25% des patients), déséquilibres électrolytiques 1
Ajustements posologiques
- Adaptation des doses nécessaire pour le ganciclovir et le foscarnet en cas d'insuffisance rénale 1
- Prudence avec le ganciclovir chez les patients neutropéniques en raison de ses effets myélosuppresseurs 1
Infections réfractaires
- Maribavir peut être envisagé pour les infections à CMV réfractaires au ganciclovir/valganciclovir, foscarnet ou cidofovir 1
- Consultation en maladies infectieuses recommandée en raison du risque de résistance médicamenteuse 1
Avantages du valganciclovir
Le valganciclovir présente une biodisponibilité orale 10 fois supérieure à celle du ganciclovir oral 4, 5, permettant d'obtenir des concentrations plasmatiques comparables à celles du ganciclovir intraveineux 4. Cette caractéristique permet un traitement ambulatoire efficace, réduisant potentiellement la durée d'hospitalisation et améliorant le confort du patient 6.
Le traitement du CMV doit être instauré rapidement dès le diagnostic pour limiter la morbidité et la mortalité, particulièrement chez les patients immunodéprimés où l'infection peut être grave et potentiellement mortelle.