Abordaje de metástasis cerebrales
El manejo de las metástasis cerebrales debe basarse en un enfoque multidisciplinario que incluya cirugía, radioterapia estereotáctica, radioterapia holocraneal y/o terapia sistémica, determinado principalmente por el número de lesiones, su ubicación, tamaño y el estado clínico del paciente. 1
Evaluación diagnóstica
- Estudio de imagen: La resonancia magnética cerebral con contraste es el estándar de oro para determinar número, tamaño y localización de lesiones. Debe incluir secuencias T1 pre y post-contraste, T2, FLAIR y DWI 1
- Evaluación sistémica: TC de tórax y abdomen o PET-FDG para determinar la extensión de la enfermedad sistémica e identificar el tumor primario si es desconocido 1
- Biopsia: En pacientes sin diagnóstico previo de cáncer o cuando existen dudas diagnósticas, se requiere biopsia estereotáctica o resección para establecer el diagnóstico 2
Clasificación según número de lesiones
| Clasificación | Número de lesiones |
|---|---|
| Lesión única | 1 (25-33% de casos) |
| Oligometástasis | 2-3 |
| Enfermedad multifocal | 4-8 |
| Enfermedad miliar | 9 o más |
Manejo terapéutico
1. Manejo de lesiones limitadas (1-3 metástasis)
Para pacientes con enfermedad sistémica limitada o con opciones razonables de tratamiento sistémico, se recomienda un manejo agresivo:
- Resección quirúrgica + radioterapia holocraneal postoperatoria: Evidencia de alto nivel (categoría 1) para lesiones únicas 2
- Radiocirugía estereotáctica (SRS) + radioterapia holocraneal: Evidencia de alto nivel (categoría 1) para lesiones únicas 2
- SRS sola o después de resección: Opciones razonables 2
Factores que favorecen la cirugía 2:
- Lesiones superficiales y accesibles
- Tamaño tumoral >3 cm
- Necesidad de diagnóstico histológico
- Fallo previo de radiocirugía
- Lesión única o "dominante"
- Hidrocefalia obstructiva o desplazamiento de línea media
- Efecto de masa significativo
- Dependencia de esteroides
- Quiste o necrosis prominente
- Hemorragia intratumoral o intracerebral
Factores que favorecen la radiocirugía estereotáctica 2:
- Localización profunda
- Tamaño tumoral <3 cm
- Diagnóstico conocido
- Síntomas clínicos leves o ausentes
- Enfermedad oligometastásica (>1 lesión, todas tratables con radiocirugía)
- Sin hidrocefalia o desplazamiento de línea media
- Efecto de masa mínimo o ausente
- Edema vasogénico mínimo
- Tumor sólido con realce homogéneo
- Contraindicaciones médicas para craneotomía
2. Manejo de enfermedad metastásica múltiple
- Radioterapia holocraneal (WBRT): Tratamiento de elección para metástasis múltiples 2
- Para pacientes con enfermedad extracraneal progresiva y supervivencia estimada <3 meses: WBRT sola 2
- La cirugía puede considerarse para alivio sintomático incluso en casos avanzados 2
3. Terapia sistémica
- En pacientes con cánceres sistémicos y dianas moleculares tratables (ej. mutaciones EGFR en cáncer de pulmón no microcítico, mutaciones BRAF en melanoma metastásico), la terapia dirigida en pacientes neurológicamente asintomáticos puede considerarse antes de la radioterapia 2
- La quimioterapia puede considerarse en pacientes seleccionados usando regímenes específicos para el cáncer primario (categoría 2B) 2
Manejo de complicaciones
Edema vasogénico
- Corticosteroides: Dexametasona es preferida por su menor actividad mineralocorticoide 2
- Para pacientes asintomáticos: no se indican corticosteroides profilácticos 2
- Para pacientes moderadamente sintomáticos: dexametasona 4-8 mg/día en una o dos dosis 2
- Para pacientes con sintomatología grave, efecto de masa o hipertensión intracraneal: dosis más altas (16 mg/día) 2
- La duración del tratamiento con corticosteroides debe minimizarse y generalmente debe reducirse gradualmente 2
Convulsiones
- No se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivantes en pacientes sin historia de convulsiones 1
- En caso de convulsiones, pueden usarse levetiracetam, lamotrigina o lacosamida 1
Necrosis por radiación
- La necrosis por radiación puede tratarse con bevacizumab 1
- Considerar resección quirúrgica y/o terapia térmica intersticial con láser (LITT) si los corticosteroides no son efectivos 2
Seguimiento
- Seguimiento con RM cada 3 meses durante 1 año y luego según indicación clínica 2
- La recurrencia vista en radiografías puede confundirse con efectos del tratamiento de SRS. Considerar muestreo de tejido tumoral si hay alta sospecha de recurrencia 2
- En la detección de enfermedad recurrente, la terapia previa influye claramente en la elección de terapias adicionales 2
Consideraciones especiales
- Las lesiones en la fosa posterior, incluso cuando son menores de 3 cm, pueden tratarse mejor con cirugía abierta si el tamaño combinado y el edema son significativos y hay compresión inminente del tronco encefálico o del cuarto ventrículo 2
- La resección macroscópica total es el objetivo de la cirugía 2
- El mejor resultado para SRS se logra para lesiones pequeñas y profundas en instituciones con personal experimentado 2
El pronóstico general depende de la edad, extensión y actividad de la enfermedad sistémica, número de metástasis cerebrales y estado funcional del paciente 3.