Should clopidogrel be used in patients with ischemic acute myocardial infarction (AMI) who are not candidates for angioplasty or stent placement and possibly have a right ventricular myocardial infarction (RVMI)?

Uso de Clopidogrel en Pacientes con IAM sin Candidatura a Angioplastia ni Stent

El clopidogrel debe administrarse a todos los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que no son candidatos a angioplastia ni colocación de stent, incluyendo aquellos con posible infarto del ventrículo derecho. 1

Indicaciones y Beneficios

El clopidogrel está claramente indicado en pacientes con IAM que reciben tratamiento médico sin intervención coronaria percutánea (ICP), basado en evidencia de alta calidad:

• En pacientes con IAMCEST (infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST) que reciben tratamiento médico sin revascularización, el clopidogrel (75 mg diarios) debe añadirse a la aspirina independientemente de si reciben terapia fibrinolítica o no 1
• El estudio COMMIT demostró una reducción del 9% en el riesgo relativo de muerte, reinfarto o accidente cerebrovascular a los 30 días en pacientes tratados médicamente sin ICP planificada 1
• Para pacientes con angina inestable/IAMSEST (infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST) tratados médicamente, el clopidogrel ha demostrado una reducción del 20% en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares 1

Dosificación y Duración

• Dosis inicial: 300 mg como dosis de carga 2
• Dosis de mantenimiento: 75 mg diarios 1, 2
• Duración mínima: Al menos 14 días (Nivel de Evidencia: B) 1
• Duración recomendada: Idealmente hasta 1 año (Nivel de Evidencia: B para IAMSEST, C para IAMCEST) 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con Posible Revascularización Miocárdica (RVM)

• Si existe posibilidad de cirugía de revascularización miocárdica (RVM) urgente (dentro de 5 días), considere retrasar la administración de clopidogrel hasta confirmar que no será necesaria la cirugía 1
• Si se programa RVM electiva, suspenda el clopidogrel 5-7 días antes de la cirugía para reducir el riesgo de sangrado 1

Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado

• En pacientes con alto riesgo de sangrado, el clopidogrel sigue siendo beneficioso pero debe monitorizarse cuidadosamente 1
• Utilice dosis bajas de aspirina (75-100 mg) cuando se combina con clopidogrel para minimizar el riesgo de sangrado 1
• Considere añadir inhibidores de la bomba de protones para protección gastrointestinal 3

Manejo de Complicaciones

• Si ocurre sangrado, considere la interrupción temporal del P2Y12 (clopidogrel) mientras mantiene la aspirina, y reanude la terapia completa una vez controlado el sangrado 3
• El período de mayor riesgo para eventos isquémicos después de suspender el clopidogrel es durante los primeros 30 días después del IAM 3

Contraindicaciones

• Sangrado activo patológico como úlcera péptica o hemorragia intracraneal 2
• Hipersensibilidad al clopidogrel o cualquier componente del producto 2

Advertencias y Precauciones

• La efectividad del clopidogrel depende de su conversión a un metabolito activo por el sistema del citocromo P450, principalmente CYP2C19 2
• Los pacientes que son metabolizadores pobres del CYP2C19 (con alelos no funcionales) pueden tener una respuesta reducida al clopidogrel 2, 4
• Evite el uso concomitante con inhibidores potentes de CYP2C19 como omeprazol o esomeprazol 2

El clopidogrel es un componente fundamental del tratamiento médico para pacientes con IAM que no son candidatos a angioplastia o colocación de stent, y su uso está respaldado por evidencia sólida que demuestra reducciones significativas en eventos cardiovasculares adversos, incluyendo muerte, reinfarto y accidente cerebrovascular.