What are the risks of elective revascularization after a myocardial infarction?

Riesgos de la Revascularización Miocárdica Electiva después de un Infarto Agudo de Miocardio

La revascularización miocárdica electiva después de un infarto agudo de miocardio (IAM) debe realizarse después de 3-7 días del evento inicial en pacientes estables para minimizar los riesgos de mortalidad y morbilidad. 1

Riesgos principales de la revascularización miocárdica electiva post-IAM

Riesgos asociados al momento de la intervención

• Mortalidad perioperatoria elevada: La cirugía de revascularización miocárdica (RVM) realizada muy temprano después de un IAM (menos de 3 días) se asocia con mayor mortalidad (15.4%) comparada con procedimientos electivos (2.1%) 2

• Riesgo de sangrado:

  • Mayor cuando se realiza la cirugía en pacientes que reciben terapia antiplaquetaria dual
  • Se recomienda suspender clopidogrel o ticagrelor al menos 24 horas antes de cirugía urgente con bomba 1
  • Para cirugía electiva, se debe suspender clopidogrel o ticagrelor 5-7 días antes 1

• Insuficiencia renal: Aproximadamente 29% de los pacientes con IAM sometidos a revascularización temprana requieren hemofiltración venovenosa continua 2

Factores que aumentan el riesgo

• Inestabilidad hemodinámica: Principal factor que incrementa significativamente la mortalidad temprana 2
• Función ventricular izquierda deteriorada: Pacientes con FEVI <35% tienen mayor riesgo de complicaciones 3
• Edad avanzada: Pacientes >70 años presentan mayor riesgo de complicaciones 3
• Revascularización incompleta: Aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores 4

Momento óptimo para la revascularización

Recomendaciones basadas en la evidencia:

1. Pacientes estables con función ventricular preservada:

   • La RVM electiva puede realizarse de forma segura varios días después del infarto 1
   • Se debe evaluar la FEVI 6-12 semanas después del IAM para determinar la necesidad de implante de desfibrilador 1

2. Pacientes con isquemia persistente o recurrente:

   • La revascularización coronaria está indicada para reducir el riesgo de muerte súbita cuando la isquemia miocárdica precede al inicio de la fibrilación ventricular 1
   • Es razonable realizar ICP en pacientes con evidencia clínica de fracaso de la fibrinólisis o reoclusión de la arteria responsable del infarto 1

3. Pacientes con shock cardiogénico:

   • Se recomienda revascularización de emergencia independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio del IAM 1
   • Se recomienda un dispositivo de soporte hemodinámico para pacientes con shock cardiogénico que no se estabilizan rápidamente con terapia farmacológica 1

Estrategias para minimizar riesgos

1. Evaluación preoperatoria adecuada:

   • Evaluar la presencia y extensión de isquemia inducible mediante pruebas de esfuerzo 1
   • En pacientes con anomalías basales que comprometan la interpretación del ECG, se debe añadir ecocardiografía o imágenes de perfusión miocárdica 1

2. Manejo de la terapia antitrombótica:

   • No suspender aspirina antes de CABG urgente o no urgente después de STEMI 1
   • Prescribir aspirina (75-325 mg diarios) tan pronto como sea posible después de CABG 1
   • Suspender clopidogrel o ticagrelor 5-7 días antes de CABG electiva 1

3. Técnicas quirúrgicas:

   • Uso de injerto de arteria mamaria interna a la arteria descendente anterior izquierda significativamente estenosada siempre que sea posible 1
   • Considerar el uso liberal de balón de contrapulsación intraaórtico en casos de alto riesgo 2

Situaciones especiales

1. Pacientes con enfermedad multivaso:

   • La revascularización completa mediante ICP multivaso inmediata ha demostrado ser superior a la ICP por etapas en términos de eventos cardiovasculares adversos mayores 5
   • La ICP de una arteria no responsable del infarto en el momento de la ICP primaria en pacientes estables se asocia con peores resultados clínicos, excepto en shock cardiogénico 1

2. Pacientes con shock cardiogénico:

   • La revascularización es el único tratamiento que ha demostrado disminuir la mortalidad 1
   • Los intentos de revascularización pueden ser fútiles y no estar indicados en casos de insuficiencia multiorgánica grave 1

La decisión sobre el momento óptimo para la revascularización debe basarse en la estabilidad clínica del paciente, la anatomía coronaria y la función ventricular izquierda, priorizando siempre la reducción de la mortalidad y la morbilidad.