What is the treatment for cryptococcal meningitis in an immunosuppressed patient?

Tratamiento de la Meningitis por Criptococo en Paciente Inmunosuprimido

El tratamiento óptimo para la meningitis criptocócica en pacientes inmunosuprimidos consiste en anfotericina B deoxicolato (0,7-1,0 mg/kg/día) más flucitosina (100 mg/kg/día dividido en 4 dosis) durante 2 semanas como terapia de inducción, seguido de fluconazol 400 mg diarios durante 8 semanas como consolidación, y luego fluconazol 200 mg diarios como mantenimiento. 1

Esquema de Tratamiento por Fases

Fase de Inducción (2 semanas)

• Primera opción:

  • Anfotericina B deoxicolato (0,7-1,0 mg/kg/día) + flucitosina (100 mg/kg/día dividido en 4 dosis) 2, 1

• Alternativas en caso de insuficiencia renal:

  • Anfotericina B liposomal (3-4 mg/kg/día) o complejo lipídico de anfotericina B (5 mg/kg/día) + flucitosina 2, 3

• Si no hay disponibilidad de flucitosina:

  • Anfotericina B deoxicolato (0,7-1,0 mg/kg/día) + fluconazol (800 mg/día) 1
  • Anfotericina B deoxicolato sola durante 4-6 semanas 2

Fase de Consolidación (8 semanas)

• Fluconazol 400-800 mg/día 2, 1
  • Se recomienda dosis más alta (800 mg/día) si se utilizó un régimen de inducción más corto 1

Fase de Mantenimiento

• Fluconazol 200 mg/día 2, 1
• Duración según tipo de paciente:
  • Pacientes con trasplante: 6-12 meses 2
  • Pacientes inmunosuprimidos no-VIH: 6-12 meses 2, 1

Consideraciones Especiales

Manejo de la Presión Intracraneal Elevada

• Medir presión de apertura durante la punción lumbar inicial 1
• Si hay síntomas de presión intracraneal elevada, realizar punciones lumbares diarias para reducir la presión en un 50% o hasta niveles normales 1
• En casos que requieran punciones lumbares diarias, considerar drenajes lumbares percutáneos temporales 1
• Evitar manitol, acetazolamida y corticosteroides para el control de la presión intracraneal 1

Monitorización y Seguimiento

• Punción lumbar de seguimiento después de 2 semanas de tratamiento para evaluar la esterilización del LCR 1
• Si el cultivo sigue siendo positivo, considerar prolongar la terapia de inducción 1
• Monitorización regular de:
  • Función renal
  • Electrolitos
  • Hemograma completo
  • Toxicidad de médula ósea (especialmente con flucitosina) 1

Advertencias Importantes

• La terapia inicial con fluconazol solo está desaconsejada, incluso en pacientes de "bajo riesgo" 2, 1
• Las decisiones de tratamiento no deben basarse únicamente en los títulos de antígeno 2, 1
• En pacientes con trasplante que reciben inhibidores de calcineurina, tener precaución con anfotericina B deoxicolato por el riesgo de disfunción renal 2

Evidencia de Nuevos Enfoques Terapéuticos

Estudios recientes han explorado regímenes alternativos:

• Una dosis única alta de anfotericina B liposomal (10 mg/kg) más 14 días de flucitosina y fluconazol ha mostrado no inferioridad frente al tratamiento estándar con menos eventos adversos 4
• La combinación de fluconazol (1200 mg/día) más flucitosina (100 mg/kg/día) durante 2 semanas ha mostrado eficacia similar a los regímenes basados en anfotericina B en entornos con recursos limitados 5

Sin embargo, estas alternativas aún no están incorporadas en las guías clínicas principales y deben considerarse cuando los regímenes estándar no están disponibles o están contraindicados.