What are the criteria for surgical hepatic management?

Criterios para Manejo Hepático Quirúrgico

El manejo quirúrgico hepático debe basarse en una evaluación multiparamétrica que incluya función hepática, hipertensión portal, volumen del remanente hepático esperado, estado funcional del paciente y comorbilidades, para garantizar una mortalidad perioperatoria menor al 3% y morbilidad menor al 20%. 1

Evaluación Preoperatoria

Función Hepática

• Pruebas de laboratorio esenciales:

  • Clasificación Child-Pugh
  • Puntuación MELD (Model for End-stage Liver Disease)
  • Índice ALBI (Albúmina-Bilirrubina)
  • Relación AST/plaquetas
  • Niveles de AFP (alfafetoproteína) - valores >1000 ng/ml contraindican el trasplante 1

• Evaluación de reserva funcional:

  • Test de retención de verde de indocianina a los 15 minutos (ICGR-15) 2
  • Volumetría hepática para calcular remanente funcional 1
  • Gammagrafía hepática (obligatoria para hepatectomías mayores) 1

Evaluación de Hipertensión Portal

• Hipertensión portal clínicamente significativa (HVPG >10 mmHg):
  • Contraindica resecciones mayores (>2 segmentos) 1
  • No es contraindicación absoluta para resecciones limitadas con técnicas mínimamente invasivas 1
  • Marcadores indirectos: várices esofágicas, esplenomegalia con plaquetas <100,000/mm³ 3

Evaluación del Tumor

• Criterios para resección en hígado cirrótico:

  • Tumor único <2 cm: resección o ablación térmica 1
  • Tumor único >2 cm: resección cuando la función hepática está preservada 1
  • Tumores múltiples: considerar terapias puente o de reducción tumoral 1

• Criterios para resección en hígado no cirrótico:

  • Tumor único (con o sin satélites): resección como opción preferida 1
  • Tumores multifocales en múltiples segmentos: terapias puente o de reducción tumoral 1

Criterios Técnicos Quirúrgicos

Tipo de Resección

• Resecciones anatómicas:

  • Basadas en segmentos hepáticos anatómicos 4
  • Incluyen: hemicolectomía (derecha o izquierda), resección del colon transverso, sigmoidectomía 1

• Resecciones no anatómicas:

  • Preservación del parénquima funcional como prioridad 5
  • Resección sin margen (null-margin) puede considerarse en pacientes con reserva hepática limitada 5

Abordaje Quirúrgico

• Técnicas mínimamente invasivas:

  • Recomendadas cuando son factibles, especialmente para tumores en localizaciones anterolaterales y superficiales 1
  • Asociadas con mejores resultados en pacientes con hipertensión portal 3

• Cirugía abierta:

  • Indicada para tumores complejos o cuando la laparoscopía no es técnicamente factible
  • Incisión de laparotomía media recomendada 1

Manejo de Metástasis Hepáticas

• Criterios de operabilidad:
  • Anatómicos: contraindicada si hay afectación de venas portales y/o subhepáticas 1
  • Técnicos: preservación de al menos 30% de hígado normal in situ 1
  • Extensión de la enfermedad: presencia de ganglios en el hilio hepático, metástasis extrahepáticas no resecables 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con Cirrosis Child-Pugh B

• No es contraindicación absoluta para resecciones limitadas 1
• Evaluar alternativas como trasplante hepático o terapias locorregionales 1
• Contraindicación absoluta para resecciones mayores (>2 segmentos) 1

Edad Avanzada

• No debe considerarse contraindicación absoluta para resección hepática 1
• Requiere evaluación minuciosa de comorbilidades

Trauma Hepático

• Manejo no operatorio (NOM): indicado en pacientes hemodinámicamente estables 1
• Manejo operatorio: indicado en pacientes hemodinámicamente inestables 1
• Técnicas quirúrgicas: desde compresión manual y empaquetamiento hepático hasta exclusión vascular hepática 1

Complicaciones y Seguimiento

Prevención de Complicaciones

• Preparación intestinal adecuada antes de anastomosis 1
• Mantenimiento del suministro vascular a segmentos adyacentes del intestino 1
• Evitar AINE en pacientes con cirrosis por riesgo de sangrado gastrointestinal 3

Monitorización Postoperatoria

• Función hepática y renal
• Signos de descompensación hepática (ascitis, encefalopatía)
• Complicaciones: abscesos perihepáticos y hemorragia postoperatoria 6

El manejo quirúrgico hepático requiere una evaluación exhaustiva preoperatoria y debe realizarse en centros especializados con experiencia en cirugía hepatobiliar. La selección adecuada de pacientes y la técnica quirúrgica apropiada son fundamentales para minimizar la morbimortalidad y optimizar los resultados a largo plazo.