How to manage chronic atrial fibrillation in a patient with septic shock?

Manejo de Fibrilación Auricular Crónica en Shock Séptico

En pacientes con fibrilación auricular crónica y shock séptico, se recomienda iniciar norepinefrina como vasopresor de primera línea para mantener una presión arterial media ≥65 mmHg, junto con beta-bloqueadores para control de frecuencia cardíaca una vez estabilizada la hemodinamia. 1, 2

Manejo Hemodinámico Inicial

Resucitación con Fluidos

• Administrar cristaloides balanceados (como Ringer lactato) como desafío inicial de fluidos de al menos 30 ml/kg 2
• Evaluar la respuesta a fluidos mediante variables dinámicas (elevación pasiva de piernas, ultrasonido cardíaco) y medidas clínicas de perfusión tisular 2

Terapia Vasopresora

1. Si la hipotensión persiste a pesar de la resucitación con fluidos adecuada:

   • Iniciar norepinefrina como vasopresor de primera elección (0,05-0,1 μg/kg/min) 1, 2
   • Titular para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg 2
   • Monitorizar estrechamente la respuesta del paciente y los signos de perfusión tisular 2

2. Vasopresores adicionales si es necesario:

   • Considerar añadir vasopresina (hasta 0,03 U/min) para aumentar la PAM o disminuir la dosis de norepinefrina 1, 2
   • La epinefrina puede considerarse como agente de segunda línea 2

Manejo Específico de la Fibrilación Auricular

Control de Frecuencia Cardíaca

1. Una vez estabilizada la hemodinamia:

   • Administrar una combinación de digoxina y un beta-bloqueador o antagonista de canales de calcio para controlar la frecuencia cardíaca en reposo y durante el ejercicio 1
   • El esmolol (beta-bloqueador intravenoso de acción corta) está indicado para el control rápido de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación auricular 3

2. Consideraciones importantes:

   • Los beta-bloqueadores pueden continuarse en ausencia de descompensación hemodinámica aguda 4
   • Evitar la digoxina como único agente para controlar la respuesta ventricular rápida 1
   • Considerar cambiar de norepinefrina a fenilefrina en casos seleccionados donde persista la respuesta ventricular rápida, ya que la fenilefrina carece de efectos beta-adrenérgicos que pueden empeorar la taquicardia 5

Anticoagulación

• Mantener la terapia anticoagulante crónica ajustada para lograr un INR objetivo de 2 a 3 en pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular 1
• Evaluar regularmente la necesidad de anticoagulación 1
• Monitorizar el INR al menos semanalmente durante el inicio de la terapia anticoagulante oral y mensualmente cuando el paciente esté estable 1

Monitorización y Consideraciones Especiales

Parámetros a Monitorizar

• Presión arterial, frecuencia cardíaca, gasto urinario, perfusión cutánea, estado mental, aclaramiento de lactato, y pruebas de función renal y hepática 2
• Monitorización continua del ECG para detectar arritmias 2
• Considerar la medición intraarterial de la presión arterial 2

Poblaciones Especiales

• Los pacientes con insuficiencia cardíaca preexistente y shock séptico tienen mayor mortalidad hospitalaria y estancia en UCI más prolongada 4, 6
• Los pacientes con fibrilación auricular crónica subyacente y shock séptico presentan mayor incidencia de accidente cerebrovascular isquémico (2,5% frente a 2%) 6

Puntos Clave y Advertencias

• La fibrilación auricular en el shock séptico puede empeorar la perfusión orgánica debido a la reducción adicional del gasto cardíaco 6
• El uso de dopamina debe limitarse a pacientes altamente seleccionados debido al mayor riesgo de taquiarritmias 1
• La cardioversión eléctrica inmediata está indicada en pacientes con fibrilación auricular aguda y respuesta ventricular rápida asociada con hipotensión sintomática que no responde a medidas farmacológicas 1
• Los pacientes que desarrollan fibrilación auricular de nueva aparición durante la sepsis tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio y muerte si no reciben anticoagulación adecuada 7