Tratamiento de la Tuberculosis en Pacientes de 90 Años con Insuficiencia Renal
El tratamiento de la tuberculosis en pacientes ancianos (90 años) con insuficiencia renal debe incluir los medicamentos estándar con ajustes de dosis específicos, evitando estreptomicina y monitorizando estrechamente la función renal y los efectos adversos.
Consideraciones Generales
La edad avanzada y la insuficiencia renal presentan desafíos importantes en el tratamiento de la tuberculosis. Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de efectos adversos, especialmente ototoxicidad y nefrotoxicidad con ciertos medicamentos antituberculosos.
Régimen de Tratamiento Recomendado
Fase Inicial (2 meses)
- Isoniazida (H): No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 1
- Rifampicina (R): No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 1
- Etambutol (E): Requiere ajuste de dosis según función renal:
- Pirazinamida (Z): Metabolizada principalmente por el hígado, pero requiere monitorización en insuficiencia renal 1
Fase de Continuación (4 meses)
- Isoniazida + Rifampicina: Continuar con las mismas consideraciones de dosis
Medicamentos a Evitar
- Estreptomicina: Contraindicada o debe usarse con extrema precaución en pacientes ancianos debido al alto riesgo de ototoxicidad. El riesgo aumenta con la edad 1
- Aminoglucósidos (amikacina, kanamicina): Mayor riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad en ancianos con insuficiencia renal 1
Ajustes Específicos para Pacientes en Hemodiálisis
- Administrar los medicamentos después de la sesión de hemodiálisis para evitar la eliminación prematura 1, 2
- Mantener la dosis en mg/kg pero reducir la frecuencia a 2-3 veces por semana para medicamentos como etambutol 1
- Monitorizar las concentraciones séricas de etambutol para evitar toxicidad 1
Monitorización
Antes de Iniciar el Tratamiento
- Evaluación de agudeza visual (para etambutol) 1
- Pruebas de función renal 1
- Pruebas de función hepática 1
- Audiograma basal si se considera usar aminoglucósidos 1
Durante el Tratamiento
- Monitorización mensual de función renal 1
- Evaluación de síntomas auditivos o vestibulares 1
- Monitorización de función hepática si hay síntomas sugestivos de hepatotoxicidad 1
- En pacientes con enfermedad hepática preexistente, monitorización semanal de función hepática durante las primeras dos semanas, luego cada dos semanas durante los primeros dos meses 1
Manejo de Efectos Adversos
Hepatotoxicidad
- Si AST/ALT se eleva a más de 5 veces el límite normal, suspender isoniazida, rifampicina y pirazinamida 1
- Si el paciente está clínicamente estable y la forma de tuberculosis no es infecciosa, suspender el tratamiento hasta normalización de función hepática 1
- Si el paciente está inestable o con baciloscopia positiva, considerar tratamiento con etambutol y estreptomicina (con ajustes) hasta normalización de función hepática 1
Nefrotoxicidad
- Monitorización estrecha de función renal
- Ajuste de dosis según evolución de la función renal
Consideraciones Especiales
- Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de reacciones adversas a medicamentos
- La adherencia al tratamiento es crucial para el éxito terapéutico
- Considerar interacciones medicamentosas, especialmente en pacientes polimedicados
El tratamiento de la tuberculosis en pacientes ancianos con insuficiencia renal debe ser supervisado preferentemente por especialistas con experiencia en el manejo de tuberculosis en poblaciones especiales, dada la complejidad del caso y el mayor riesgo de complicaciones.