What is the recommended dialysate dose for a patient with chronic renal failure undergoing hemodialysis on an offline machine?

Cálculo de la Dosis de Diálisis en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica en Hemodiálisis con Máquinas Offline

Para pacientes en hemodiálisis con máquinas offline, se recomienda un objetivo de Kt/V monocompartimental (spKt/V) de 1.4 por sesión de hemodiálisis para pacientes tratados tres veces por semana, con un mínimo entregado de spKt/V de 1.2. 1

Parámetros para el cálculo de la dosis de diálisis

Medición del Kt/V

• El Kt/V es el método estándar para calcular la dosis de diálisis:
  • K = aclaramiento de urea del dializador (mL/min)
  • t = tiempo de diálisis (minutos)
  • V = volumen de distribución de urea (mL)

Técnica recomendada para la toma de muestras de sangre

Para calcular correctamente el Kt/V, es fundamental obtener muestras de sangre adecuadas:

1. Técnica de flujo lento/bomba detenida 1:
   • Al finalizar la hemodiálisis, apagar el flujo de dializado
   • Reducir la tasa de ultrafiltración a 50 mL/h o al mínimo
   • Disminuir el flujo sanguíneo a 50-100 mL/min durante 15 segundos
   • Extraer la muestra de sangre del puerto arterial más cercano al paciente

Ajustes según frecuencia de diálisis

• Para esquemas diferentes a tres veces por semana, se sugiere un Kt/V estándar objetivo de 2.3 volúmenes por semana con un mínimo de 2.1 1
• En pacientes con función renal residual significativa, la dosis puede reducirse siempre que se mida periódicamente la función renal residual 1

Factores que afectan la dosis de diálisis

Parámetros de prescripción

1. Flujo sanguíneo:

   • Se recomienda un flujo alto (300-400 mL/min) 2
   • Debe ajustarse según la tolerancia hemodinámica del paciente

2. Tiempo de tratamiento:

   • Mínimo 3 horas por sesión para pacientes con baja función renal residual (<2 mL/min) 1
   • No debe reducirse el tiempo de tratamiento para mantener la eficacia de eliminación de solutos 2

3. Dializador:

   • Utilizar membranas biocompatibles, ya sean de alto o bajo flujo 1
   • Seleccionar dializadores con alta permeabilidad y tamaño adecuado 2

4. Flujo del dializado:

   • Recomendado 500 mL/min 2
   • Mantener una relación Qb:Qd de 1.4 (donde Qb es flujo sanguíneo y Qd es flujo de dializado) 3

Monitorización de la eficacia

• Medir el aclaramiento de sustancias marcadoras como base principal para la dosificación de la diálisis 1
• Para hemofiltración pura, la tasa de ultrafiltración y el coeficiente de cribado pueden usarse para medir el aclaramiento 1
• Para otras modalidades, se requiere medir el flujo y la concentración del dializado más el ultrafiltrado 1

Consideraciones especiales

Pacientes con inestabilidad hemodinámica

• Considerar sesiones adicionales o tiempos de tratamiento más largos para pacientes con:
  • Grandes ganancias de peso
  • Altas tasas de ultrafiltración
  • Presión arterial mal controlada
  • Dificultad para alcanzar el peso seco
  • Mal control metabólico (hiperfosfatemia, acidosis metabólica y/o hiperpotasemia) 1

Ajuste de la tasa de ultrafiltración

• Prescribir una tasa de ultrafiltración que permita un equilibrio óptimo entre:
  • Lograr euvolemia
  • Control adecuado de la presión arterial
  • Aclaramiento de solutos
  • Minimizar la inestabilidad hemodinámica y los síntomas intradialíticos 1

Errores comunes a evitar

1. Errores en la medición del tiempo efectivo de tratamiento:

   • Usar relojes de pulsera en lugar de un reloj sincronizado de la unidad de diálisis
   • No contabilizar interrupciones durante el tratamiento 1

2. Compromiso del aclaramiento efectivo de urea:

   • Recirculación del acceso vascular
   • Flujo sanguíneo inadecuado
   • Estimación incorrecta del rendimiento del dializador
   • Coagulación del dializador durante la diálisis
   • Errores de calibración de la bomba de sangre/flujo de dializado 1

3. Errores en la toma de muestras de sangre post-diálisis:

   • Tomar la muestra inmediatamente después de finalizar la diálisis puede reducir artificialmente el BUN y aumentar falsamente el Kt/V 1

Conclusión

La prescripción adecuada de la dosis de diálisis es fundamental para optimizar los resultados clínicos en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis. El objetivo debe ser alcanzar un Kt/V monocompartimental de al menos 1.2 (idealmente 1.4) por sesión en pacientes tratados tres veces por semana, ajustando los parámetros de prescripción según las características individuales del paciente y monitorizando regularmente la eficacia del tratamiento.