Metas de INR en Válvulas Mecánicas Cardíacas
El objetivo de INR para pacientes con válvulas cardíacas mecánicas debe ser 2.5 (rango 2.0-3.0) para válvulas aórticas mecánicas bileaflet o de disco basculante de generación actual sin factores de riesgo, y 3.0 (rango 2.5-3.5) para válvulas mitrales mecánicas o válvulas aórticas con factores de riesgo adicionales para tromboembolismo. 1, 2
Objetivos específicos de INR según tipo y posición de válvula
Válvulas aórticas mecánicas:
Válvulas bileaflet o de disco basculante de generación actual sin factores de riesgo:
Válvulas aórticas mecánicas con factores de riesgo adicionales:
Válvulas mecánicas de generación antigua (tipo bola en jaula):
Válvulas mitrales mecánicas:
- Todas las válvulas mitrales mecánicas:
Doble válvula mecánica (aórtica y mitral):
Consideraciones importantes
Terapia antitrombótica combinada:
- La adición de aspirina (75-100 mg diarios) a la terapia con warfarina reduce significativamente la mortalidad (RR 0.58; IC 95% 0.4-0.86) y los eventos tromboembólicos (RR 0.42; IC 95% 0.21-0.81), aunque aumenta ligeramente el riesgo de sangrado 1, 2
Monitorización:
- Es preferible especificar un único valor objetivo de INR para cada paciente, reconociendo que el rango aceptable incluye 0.5 unidades de INR a cada lado de este objetivo 1
- Las fluctuaciones en el INR se asocian con una mayor incidencia de complicaciones en pacientes con válvulas cardíacas protésicas 1
- La monitorización a través de clínicas de anticoagulación especializadas resulta en menores tasas de complicaciones 1
Advertencias y contraindicaciones:
- Los anticoagulantes orales directos (DOACs) están contraindicados en pacientes con válvulas mecánicas 1, 2
- La terapia antiagregante plaquetaria sola es insuficiente para válvulas mecánicas, con un riesgo inaceptable de trombosis 2
Evidencia reciente y controversias
Aunque algunos estudios recientes han cuestionado la necesidad de objetivos de INR más altos para pacientes con factores de riesgo adicionales 3, 4, las guías actuales de ACC/AHA mantienen las recomendaciones de INR más elevado para estos grupos 1. Un estudio reciente (PROACT Mitral) evaluó la seguridad de un INR más bajo (2.0-2.5) en válvulas mitrales mecánicas On-X, pero no logró demostrar la no inferioridad frente al rango estándar de 2.5-3.5 5.
Es importante señalar que la evidencia que respalda objetivos de INR más altos en pacientes con factores de riesgo adicionales es de calidad moderada a baja 1, 3, pero dado que las consecuencias de eventos tromboembólicos pueden ser catastróficas, las guías actuales siguen recomendando rangos de INR más elevados para estos grupos de mayor riesgo.