Criterios diagnósticos del exudado pleural
Los criterios de Light son el estándar de oro para clasificar un derrame pleural como exudado cuando cumple al menos uno de los siguientes criterios: relación proteínas líquido pleural/suero >0,5, relación LDH líquido pleural/suero >0,6, o LDH en líquido pleural >2/3 del límite superior normal del valor sérico. 1
Características diferenciales entre trasudado y exudado
Criterios de Light
| Criterio | Trasudado | Exudado |
|---|---|---|
| Relación proteínas líquido/suero | ≤ 0,5 | > 0,5 |
| Relación LDH líquido/suero | ≤ 0,6 | > 0,6 |
| LDH en líquido pleural | ≤ 2/3 límite superior normal de LDH sérica | > 2/3 límite superior normal de LDH sérica |
Criterios alternativos
Cuando los criterios de Light no son concluyentes o existe sospecha de pseudoexudado (especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con diuréticos), se pueden utilizar:
- Gradiente de albúmina suero-líquido pleural: Un valor >1,2 g/dL sugiere trasudado con una precisión del 83% para reclasificar correctamente los derrames por insuficiencia cardíaca 1
- Gradiente de proteínas suero-líquido pleural: Un valor >3,1 g/dL sugiere trasudado 2
- NT-proBNP: Niveles >1500 μg/mL en suero o líquido pleural identifican derrames relacionados con insuficiencia cardíaca con alta sensibilidad (94%) y especificidad (91%) 1
Análisis completo del líquido pleural
El análisis del líquido pleural debe incluir:
- Recuento celular y diferencial
- Proteínas totales y LDH
- Glucosa y pH
- Amilasa
- Citología 1
Hallazgos específicos según etiología
Derrame paraneumónico/empiema
- Aspecto: Turbio o purulento
- pH: <7,2 (indica necesidad de drenaje inmediato)
- Glucosa: Baja (<60 mg/dL)
- LDH: Elevada
- Tinción de Gram y cultivos: Positivos 3, 1
Tuberculosis
- Adenosina deaminasa (ADA): >40 U/L
- PCR para TB
- Cultivo 1
Artritis reumatoide
- Glucosa: Muy baja
- pH: Bajo 1
Ruptura esofágica
- Amilasa: Elevada 1
Malignidad
Algoritmo diagnóstico
- Evaluación inicial: Toracocentesis diagnóstica con análisis bioquímico completo
- Aplicación de criterios de Light: Clasificación en trasudado o exudado
- Si es trasudado: Dirigir tratamiento hacia la causa subyacente (insuficiencia cardíaca, cirrosis)
- Si es exudado o sospecha de pseudoexudado:
- Si no se llega a diagnóstico: Considerar biopsia pleural (percutánea guiada por imagen o toracoscopia) 3, 1
Consideraciones importantes
- Aproximadamente 25-29% de los trasudados pueden ser incorrectamente clasificados como exudados por los criterios de Light, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con diuréticos 1
- La TC de tórax con contraste intravenoso es recomendada para la evaluación de derrames pleurales con sospecha de malignidad 3
- El ultrasonido torácico es útil para guiar la toracocentesis, especialmente en derrames pequeños o loculados 1
- Un pH <7,3 en el líquido pleural se asocia con peor supervivencia (mediana de 2,1 meses vs 9,8 meses para pH >7,3) 1
La correcta clasificación del derrame pleural como exudado o trasudado es fundamental para dirigir el diagnóstico etiológico y establecer el tratamiento adecuado, impactando directamente en la morbimortalidad y calidad de vida del paciente.