Diagnóstico de hematuria persistente
El diagnóstico de hematuria persistente requiere una evaluación escalonada que incluye cistoscopia con luz blanca, estudios de imagen del tracto urinario superior y, en casos seleccionados, citología urinaria, adaptando el enfoque según los factores de riesgo del paciente. 1, 2
Estratificación de riesgo
La evaluación debe comenzar con la estratificación del riesgo del paciente:
Factores de riesgo importantes:
- Edad: Mujeres ≥50 años; Hombres ≥40 años (mayor riesgo a partir de 60 años)
- Historia de tabaquismo: Especialmente >30 paquetes/año
- Intensidad de la hematuria: Mayor riesgo con >25 RBC/HPF o hematuria macroscópica
- Antecedentes familiares: Historia familiar de carcinoma de células renales
- Exposiciones ocupacionales: Químicos, tintes, caucho
- Otros factores: Radioterapia pélvica previa, infecciones urinarias crónicas, síntomas miccionales irritativos 1, 2
Categorías de riesgo según AUA:
- Bajo riesgo: Mujeres <50 años o hombres <40 años, no fumadores o <10 paquetes/año, 3-10 RBC/HPF
- Riesgo intermedio: Mujeres 50-59 años o hombres 40-59 años, 10-30 paquetes/año, 11-25 RBC/HPF
- Alto riesgo: Cualquier sexo ≥60 años, >30 paquetes/año, >25 RBC/HPF o hematuria macroscópica 1
Algoritmo diagnóstico
1. Evaluación inicial:
- Confirmar persistencia de hematuria con análisis de orina repetido
- Urocultivo para descartar infección
- Pruebas de laboratorio: Hemograma completo, urea, creatinina
- Evaluación de proteinuria (>300 mg/dL requiere derivación a nefrología)
- Examinar morfología de eritrocitos (eritrocitos dismórficos sugieren origen glomerular) 2, 3
2. Estudios de imagen:
- Pacientes de alto riesgo: TC urografía multifásica (sensibilidad 92%, especificidad 93%)
- Pacientes con insuficiencia renal o alergia al contraste: RM urografía
- Pacientes de bajo riesgo o jóvenes: Ecografía renal y vesical (menos sensible pero más segura)
- Pacientes con antecedentes familiares de carcinoma de células renales o síndromes genéticos renales: Imagen del tracto superior independientemente de la categoría de riesgo 1, 2
3. Evaluación endoscópica:
- Cistoscopia con luz blanca: Recomendada para todos los pacientes en evaluación de hematuria microscópica persistente
- La cistoscopia con luz azul no está recomendada para el cribado inicial de hematuria microscópica 1
4. Evaluación adicional:
- Citología urinaria: Considerar en pacientes con hematuria persistente después de una evaluación negativa que presenten síntomas miccionales irritativos o factores de riesgo para carcinoma in situ
- Estudios adicionales de imagen: En pacientes con hematuria persistente o recurrente previamente evaluados con ecografía renal, considerar TC urografía, RM urografía o pielografía retrógrada 1, 2
Manejo de casos especiales
Hematuria persistente tras evaluación negativa:
- Toma de decisiones compartida con el paciente sobre la necesidad de evaluación adicional
- Reevaluación inmediata si aparece hematuria macroscópica, aumento significativo del grado de hematuria microscópica o nuevos síntomas urológicos 1
Sospecha de enfermedad glomerular:
- Derivación a nefrología si hay proteinuria significativa (>1g/día requiere derivación urgente)
- Control estricto de la presión arterial (objetivo ≤125/75 mmHg)
- Monitorización de la función renal, electrolitos y análisis de orina 2, 4
Errores comunes a evitar
- Asumir causa benigna sin evaluación completa en pacientes de alto riesgo
- Estudios de imagen inadecuados (usar solo ecografía en pacientes de alto riesgo)
- Descartar hematuria microscópica en pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva
- Retrasos en la evaluación (>9 meses en pacientes con cáncer de vejiga se asocia con menor supervivencia)
- Disparidades por sexo en los patrones de derivación (las mujeres con hematuria suelen tener enfermedad más avanzada y mayores tasas de mortalidad) 2
La evaluación oportuna y completa de la hematuria persistente es crucial, ya que la hematuria macroscópica se asocia con un riesgo de malignidad del 30-40%, mientras que la hematuria microscópica tiene un riesgo menor pero significativo (2,6-4%) 2, 3.