If anxiety increases in the first few days of fluvoxamine use, should the dose be increased or suspended?

Manejo da Ansiedade Aumentada nos Primeiros Dias de Uso da Fluvoxamina

Se a ansiedade aumentar nos primeiros dias de uso da fluvoxamina, não se deve aumentar a dose, mas sim manter a dose atual ou reduzi-la temporariamente, com monitoramento cuidadoso dos sintomas. 1

Mecanismo do Aumento da Ansiedade

O aumento da ansiedade nos primeiros dias de tratamento com fluvoxamina é um fenômeno comum que pode ocorrer devido à:

• Ativação comportamental/agitação - um efeito colateral conhecido dos ISRSs que pode manifestar-se como inquietação mental ou motora, insônia, impulsividade e comportamento desinibido 1
• Adaptação neurológica inicial antes que os efeitos terapêuticos completos sejam alcançados
• Sensibilidade individual à medicação

Algoritmo de Manejo

1. Avaliação dos Sintomas de Ansiedade:

   • Determinar se é ativação comportamental/agitação ou piora da ansiedade pré-existente
   • Verificar a gravidade dos sintomas e impacto na funcionalidade

2. Intervenção Imediata:

   • Se sintomas leves a moderados:

     • Manter a dose atual
     • Implementar técnicas de manejo não-farmacológico
     • Monitorar de perto (especialmente em crianças mais jovens) 1

   • Se sintomas moderados a graves:

     • Reduzir temporariamente a dose (não aumentar)
     • Considerar dividir a dose diária em duas tomadas 1, 2

3. Ajuste de Dose:

   • Retomar a titulação lenta após estabilização dos sintomas
   • Seguir o princípio de aumento gradual: 50mg a cada 4-7 dias em adultos ou 25mg a cada 4-7 dias em crianças/adolescentes 2

Considerações Importantes

Titulação Apropriada

A titulação lenta é fundamental para evitar efeitos adversos. O modelo farmacodinâmico dos ISRSs sugere melhora estatisticamente significativa em 2 semanas, clinicamente significativa em 6 semanas, e máxima em 12 semanas ou mais 1.

Monitoramento de Efeitos Adversos

Os efeitos adversos geralmente surgem nas primeiras semanas de tratamento e podem incluir:

• Boca seca, náusea, diarreia, azia, cefaleia
• Sonolência, insônia, tontura, sonhos vívidos
• Alterações no apetite, perda ou ganho de peso
• Fadiga, nervosismo, tremor 1

Riscos Graves a Monitorar

• Ideação suicida (especialmente em crianças, adolescentes e adultos jovens até 24 anos)
• Ativação comportamental/agitação (mais comum em crianças mais jovens)
• Síndrome serotoninérgica (especialmente se combinado com outros medicamentos serotoninérgicos) 1, 3

Orientações ao Paciente

1. Informar que o aumento da ansiedade é frequentemente transitório
2. Explicar que os efeitos terapêuticos completos podem levar várias semanas para se manifestar
3. Orientar sobre sinais de alerta que exigem atenção médica imediata:
   • Pensamentos suicidas
   • Agitação extrema
   • Sintomas de síndrome serotoninérgica (confusão, agitação, tremores, hiperreflexia, rigidez muscular, hipertensão, taquicardia) 3

Considerações Especiais

• Crianças (6-11 anos): Concentrações plasmáticas 2-3 vezes maiores que em adolescentes; dose máxima recomendada de 200mg/dia 4
• Adolescentes (12-17 anos): Absorção similar à de adultos; dose máxima de 300mg/dia 4
• Idosos ou pacientes com comprometimento hepático: Clearance diminuído; considerar doses iniciais mais baixas e titulação mais lenta 2

A fluvoxamina é geralmente bem tolerada em pacientes pediátricos e adultos, com a náusea sendo o único evento adverso que ocorre em >10% dos pacientes 5, 6. O manejo adequado dos efeitos colaterais iniciais aumenta significativamente as chances de sucesso terapêutico a longo prazo.