What are the main causes of shock in a patient post-decompressive craniectomy for traumatic hemorrhage?

Principales Causas de Choque en Paciente Posoperado de Craniectomía Descompresiva por Hemorragia Traumática

La hipotensión arterial secundaria a sedantes y analgésicos es la principal causa de choque en pacientes posoperados de craniectomía descompresiva por hemorragia traumática, seguida por el sangrado posquirúrgico y la hipovolemia. 1

Causas Hemodinámicas

1. Hipotensión inducida por medicamentos

• Los barbitúricos, bolos de midazolam y opioides pueden causar hipotensión arterial significativa 1
• La administración de estos medicamentos debe ser cuidadosamente controlada para evitar compromiso de la perfusión cerebral
• Se debe prestar especial atención al control hemodinámico sistémico en la elección de fármacos y sus modalidades de administración 1

2. Sangrado posquirúrgico

• El resangrado posoperatorio ocurre en hasta un 14% de los pacientes con craniectomía descompresiva 2
• Factores predictores de resangrado incluyen:
  • Desplazamiento de la línea media mayor a 5 mm 3
  • Mejor puntuación en la escala de Glasgow preoperatoria 2
  • Mayor desplazamiento de la línea media 2

3. Hipovolemia

• La pérdida sanguínea intraoperatoria promedio es de 636 mL durante una craniectomía descompresiva 3
• La reanimación con líquidos debe ser cuidadosa para mantener una presión de perfusión cerebral entre 60-70 mmHg 1
• Se debe evitar la hipotensión (PAS < 80 mmHg) que aumenta significativamente la mortalidad 1

Causas Neurológicas

1. Hipertensión intracraneal persistente

• A pesar de la craniectomía, hasta un 40% de los pacientes pueden presentar hipertensión intracraneal no controlable 1
• El monitoreo de la presión intracraneal está indicado en el posoperatorio para detectar esta complicación 1
• Una PIC > 40 mmHg aumenta el riesgo de mortalidad 6.9 veces 1

2. Edema cerebral progresivo

• El edema cerebral puede progresar en las primeras 72 horas posoperatorias 1
• Puede causar compresión del tronco encefálico y deterioro hemodinámico
• La herniación cerebral externa a través del defecto craneal puede ocurrir 4

3. Nuevas hemorragias contralaterales

• Pueden desarrollarse hematomas epidurales o subdurales contralaterales al hemisferio descomprimido 4
• Estas nuevas hemorragias pueden causar deterioro neurológico y compromiso hemodinámico

Causas Sistémicas

1. Coagulopatía traumática

• La coagulopatía es frecuente en pacientes con trauma craneoencefálico severo 1
• Puede empeorar el sangrado y contribuir al estado de choque
• Se recomienda la corrección de los parámetros de coagulación antes de la cirugía 5

2. Alteraciones hidroelectrolíticas

• La diabetes insípida neurogénica puede causar hipovolemia severa
• Las alteraciones del sodio (hiponatremia/hipernatremia) son frecuentes y pueden contribuir a la inestabilidad hemodinámica

3. Infecciones y sepsis

• Las complicaciones infecciosas son más frecuentes en pacientes con craniectomía que con craneotomía 6
• La sepsis puede desarrollarse y causar choque distributivo

Manejo del Choque en Pacientes Posoperados

Evaluación inicial

• Monitorización hemodinámica continua con catéter arterial y venoso central 1
• Evaluación neurológica frecuente para detectar signos de deterioro
• Tomografía computarizada urgente ante deterioro clínico 1

Tratamiento específico

1. Manejo de la hipotensión:

   • Mantener presión arterial sistólica > 90 mmHg 1
   • Mantener presión de perfusión cerebral entre 60-70 mmHg 1
   • Considerar noradrenalina si la reanimación con líquidos es insuficiente 1

2. Control de la hipertensión intracraneal:

   • Administrar manitol 20% o solución salina hipertónica (250 mOsm) en infusión de 15-20 minutos 1
   • Evitar soluciones hipotónicas como Ringer lactato en pacientes con trauma craneoencefálico 1
   • Considerar drenaje ventricular externo si hay hidrocefalia 5

3. Manejo de la coagulopatía:

   • Corregir alteraciones de la coagulación 1
   • Considerar transfusión de hemoderivados para mantener hemoglobina entre 70-90 g/L 1

Puntos Clave y Precauciones

• La monitorización de la PIC posoperatoria es fundamental para detectar hipertensión intracraneal 1
• Evitar el drenaje lumbar en pacientes con craniectomía por el riesgo de herniación paradójica 5
• La posición de la cabeza debe ser elevada a 30° para favorecer el retorno venoso cerebral
• El tamaño del colgajo óseo influye en el pronóstico (diámetros mayores se asocian con menor mortalidad) 3
• Vigilar estrechamente los efectos hemodinámicos de los sedantes y analgésicos 1

La identificación temprana y el tratamiento agresivo de las causas de choque en estos pacientes son fundamentales para mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad, que puede alcanzar hasta un 26.9% después de una craniectomía descompresiva 1.