What is the immediate management for a patient with a supratentorial hypertensive hemorrhage and a Glasgow Coma Scale (GCS) score of 11?

Manejo de la hemorragia supratentorial hipertensiva con escala de Glasgow de 11 puntos

Para pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial hipertensiva con puntuación de Glasgow de 11, la evacuación quirúrgica mínimamente invasiva mediante aspiración endoscópica o estereotáctica es el tratamiento recomendado para reducir la mortalidad en comparación con el tratamiento médico conservador. 1

Evaluación inicial y manejo agudo

• Estabilización inmediata:

  • Asegurar vía aérea, respiración y circulación
  • Mantener PaO2 entre 60-100 mmHg 1
  • Mantener PaCO2 entre 35-40 mmHg 1
  • Monitorización neurológica continua

• Control de la presión arterial:

  • Reducción intensiva de la presión arterial (objetivo sistólico <140 mmHg en <1 hora) 1
  • Considerar nicardipina intravenosa: iniciar a 5 mg/h, aumentar 2,5 mg/h cada 15 minutos hasta máximo 15 mg/h según respuesta 2

• Corrección de coagulopatías (si están presentes):

  • Suspender inmediatamente antiagregantes plaquetarios 1
  • Para pacientes con warfarina: administrar complejo de protrombina y vitamina K 1
  • Para anticoagulantes directos: consulta urgente con hematología 1
  • Mantener recuento plaquetario >50.000/mm³ 1
  • Mantener PT/aPTT <1,5 del control normal 1

Indicación quirúrgica

Con un GCS de 11 puntos, este paciente se encuentra en el rango de GCS 9-12, donde:

• La intervención quirúrgica temprana puede ser beneficiosa según las guías europeas y americanas 1
• La evacuación mínimamente invasiva del hematoma mediante endoscopia o aspiración estereotáctica es superior a la craneotomía convencional 1, 3

Criterios específicos para cirugía:

• GCS 9-12 (como en este caso) 1
• Volumen del hematoma >20-30 ml 1, 4
• Localización supratentorial 1

Técnica quirúrgica recomendada

• Evacuación mínimamente invasiva endoscópica:
  • Menor tiempo operatorio (mediana 120 minutos) 5
  • Mayor tasa de evacuación del hematoma (90%) 5
  • Menor estancia en UCI (6 días vs 11 días con craneotomía) 5
  • Menor pérdida sanguínea y menor tasa de complicaciones 3

Manejo postoperatorio

• Unidad de cuidados neurológicos específicos:

  • Ingreso en unidad de ictus o UCI neurológica 1
  • Evaluación por equipo interdisciplinario para determinar necesidades de rehabilitación 1

• Control de la presión intracraneal:

  • Monitorización de PIC si hay deterioro neurológico
  • Mantener presión de perfusión cerebral ≥60 mmHg 1
  • Terapia hiperosmolar (manitol o solución salina hipertónica) si hay signos de hipertensión intracraneal 1

• Prevención de complicaciones:

  • Compresión neumática intermitente para prevención de TVP 1
  • Control de la temperatura (prevención y tratamiento precoz de la fiebre) 1
  • Profilaxis anticonvulsiva no recomendada de rutina 1

Pronóstico y seguimiento

• Con tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo en pacientes con GCS 9-12, se puede esperar:
  • Mejoría de la escala de Glasgow de 8 a 11 en la primera semana 5
  • Puntuación media de 3 en la Escala de Resultado de Glasgow a los 6 y 12 meses 5
  • Reducción significativa de la mortalidad comparado con tratamiento conservador 3

Prevención secundaria a largo plazo

• Control agresivo de la presión arterial (objetivo <130/80 mmHg) 6
• Primera línea: IECA (perindopril) + diurético tiazídico (indapamida) 6
• Modificaciones del estilo de vida: restricción de sodio (<2g/día), actividad física regular, manejo del peso 6

El manejo adecuado y oportuno de este paciente con hemorragia supratentorial hipertensiva y GCS de 11 puede mejorar significativamente su pronóstico, siendo la evacuación mínimamente invasiva del hematoma la intervención con mayor evidencia de beneficio.