What are the treatment options for myelodysplastic/myeloproliferative syndromes?

Trattamento delle Sindromi Mielodisplastiche/Mieloproliferative

Il trattamento delle sindromi mielodisplastiche/mieloproliferative deve essere basato sulla stratificazione del rischio secondo il sistema IPSS-R, con approcci terapeutici differenziati per pazienti a basso e alto rischio per ottimizzare la sopravvivenza e la qualità di vita. 1

Stratificazione del Rischio

La stratificazione del rischio è fondamentale per guidare le decisioni terapeutiche:

• IPSS-R (Revised International Prognostic Scoring System): considera anomalie citogenetiche, percentuale di blasti nel midollo osseo, livello di emoglobina, conta piastrinica e conta assoluta dei neutrofili 1
• Categorie di rischio: molto basso, basso, intermedio, alto e molto alto

Opzioni Terapeutiche per MDS a Basso Rischio (IPSS-R molto basso, basso e alcuni intermedi)

Per l'anemia:

1. Agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESA) ± G-CSF:

   • Prima scelta per pazienti con livelli di eritropoietina sierica <500 U/L
   • Tasso di risposta: 40-60%
   • Le risposte si verificano entro 8-12 settimane 2

2. Lenalidomide:

   • Indicata per MDS con delezione 5q
   • Dosaggio: 10 mg/giorno per 3 settimane ogni 4 settimane
   • Tasso di risposta: 60-65% di indipendenza trasfusionale
   • Durata mediana della risposta: 2-2,5 anni 2

3. Luspatercept:

   • Per pazienti con sideroblasti ad anello (MDS-RS) o mutazione SF3B1
   • Particolarmente indicato dopo fallimento degli ESA 1

4. Globulina antitimocitaria (ATG) ± ciclosporina:

   • Per pazienti che hanno fallito il trattamento con ESA
   • Particolarmente efficace in pazienti più giovani (<65 anni) con breve storia trasfusionale e cariotipo normale
   • Tasso di risposta: 25-40% 1

5. Agenti ipometilanti (HMA):

   • Azacitidina o decitabina per pazienti che hanno fallito il trattamento con ESA
   • Tasso di indipendenza trasfusionale: 30-40% 2

Per la neutropenia:

• G-CSF o GM-CSF:
  • Non raccomandati per profilassi di routine
  • Da considerare in caso di infezioni ricorrenti o resistenti 2
  • Possono migliorare la neutropenia nel 60-75% dei casi 2

Per la trombocitopenia:

• Androgeni ad alto dosaggio:

  • Possono migliorare la trombocitopenia in circa un terzo dei casi
  • Risposta generalmente transitoria 2

• Agonisti del recettore della trombopoietina (TPO):

  • Romiplostim: ha mostrato risposte piastriniche nel 55% dei casi in studi di fase II
  • Eltrombopag: in fase di studio, sembra promettente 2

Opzioni Terapeutiche per MDS ad Alto Rischio (IPSS-R alto e intermedio-2)

1. Trapianto allogenico di cellule staminali:

   • Unica opzione potenzialmente curativa
   • Considerato per pazienti di età <65-70 anni con donatore disponibile 2, 1

2. Agenti ipometilanti:

   • Azacitidina (preferita, categoria 1): per pazienti non candidati al trapianto 2
   • Decitabina: approvata per tutti i sottotipi di MDS, inclusi pazienti precedentemente trattati e non trattati 3

3. Chemioterapia ad alta intensità:

   • Simile a quella per la leucemia mieloide acuta
   • Può essere utilizzata come ponte verso il trapianto 2

4. Studi clinici:

   • Da considerare quando disponibili, specialmente per pazienti che non rispondono alle terapie standard 2

Terapia di Supporto

La terapia di supporto è essenziale per tutti i pazienti con MDS:

• Trasfusioni di globuli rossi:

  • Per anemia sintomatica
  • Soglia di emoglobina raccomandata: almeno 8 g/dl (9-10 g/dl in caso di comorbidità) 2

• Trasfusioni piastriniche:

  • Per sanguinamento da trombocitopenia 4

• Terapia chelante del ferro:

  • Per pazienti con sovraccarico di ferro da trasfusioni multiple
  • Da considerare dopo 20-30 trasfusioni di globuli rossi 2, 1

• Antibiotici:

  • A largo spettro in caso di febbre 2

Monitoraggio e Follow-up

• Controlli regolari dell'emocromo completo
• Esami del midollo osseo ripetuti secondo indicazione clinica
• Monitoraggio delle tossicità correlate al trattamento 1

Considerazioni Speciali per le Sindromi Overlap MDS/MPN

Le sindromi overlap MDS/MPN, come la leucemia mielomonocitica cronica (CMML), richiedono approcci terapeutici specifici che combinano strategie utilizzate sia per MDS che per MPN 5. Il trapianto allogenico di cellule staminali rimane l'unica opzione potenzialmente curativa per questi pazienti.

È importante ricordare che il trattamento deve essere adattato in base all'età, alle comorbidità e alle caratteristiche specifiche della malattia, con l'obiettivo primario di migliorare la sopravvivenza e la qualità della vita.