What is the dose adjustment of enoxaparin (low molecular weight heparin) in patients with impaired renal function?

Ajuste de Dosis de Enoxaparina en Insuficiencia Renal

En pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 mL/min), la dosis de enoxaparina debe reducirse a 1 mg/kg una vez al día en lugar del régimen estándar de 1 mg/kg cada 12 horas. 1

Dosificación según función renal

Función renal normal o insuficiencia leve-moderada (CrCl >30 mL/min)

• Dosis estándar: 1 mg/kg SC cada 12 horas o 1.5 mg/kg SC una vez al día 2
• No se requiere ajuste de dosis en pacientes con función renal normal o insuficiencia renal leve

Insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min)

• Dosis ajustada: 1 mg/kg SC una vez al día 1
• Alternativa: considerar el uso de heparina no fraccionada (HNF) en estos pacientes 1

Insuficiencia renal moderada (CrCl 30-50 mL/min)

• Aunque las guías oficiales no recomiendan ajuste de dosis para insuficiencia renal moderada, la evidencia sugiere un mayor riesgo de sangrado en estos pacientes 3
• Algunos estudios sugieren considerar una reducción de dosis a 0.8 mg/kg cada 12 horas después de una primera dosis sin ajustar de 1 mg/kg 4

Monitorización en insuficiencia renal

• En pacientes con insuficiencia renal severa, considerar la monitorización de los niveles de anti-factor Xa 5
• Niveles objetivo de anti-Xa:
  • Pico: 0.5-1.2 UI/mL (medido 4-6 horas después de la inyección)
  • Valle: <0.5 UI/mL (medido justo antes de la siguiente dosis) 2

Consideraciones especiales

• En pacientes con insuficiencia renal severa que reciben dosis profilácticas, reducir la dosis de 40 mg SC una vez al día a 30 mg SC una vez al día 6
• En pacientes con insuficiencia renal que también son obesos, priorizar el ajuste por insuficiencia renal, ya que el riesgo de acumulación por disfunción renal supera las consideraciones por peso 7
• El riesgo de sangrado aumenta significativamente en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa que reciben dosis terapéuticas de enoxaparina sin ajuste 3

Algoritmo de dosificación

1. Evaluar función renal mediante aclaramiento de creatinina (CrCl)
2. Si CrCl <30 mL/min:
   • Reducir dosis terapéutica a 1 mg/kg una vez al día
   • Reducir dosis profiláctica a 30 mg una vez al día
   • Considerar monitorización de niveles anti-Xa
3. Si CrCl 30-50 mL/min:
   • Considerar vigilancia más estrecha para detectar signos de sangrado
   • Valorar reducción de dosis a 0.8 mg/kg cada 12 horas en casos de alto riesgo de sangrado
4. Si CrCl >50 mL/min:
   • Utilizar dosis estándar

Precauciones y advertencias

• La acumulación de enoxaparina en pacientes con insuficiencia renal aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas
• La monitorización de plaquetas es recomendable durante el tratamiento debido al riesgo de trombocitopenia inducida por heparina
• En pacientes con alto riesgo de sangrado y enfermedad renal severa, considerar el uso de heparina no fraccionada como alternativa