Manejo de la Hipertensión Intracraneal Idiopática: Rol de la Punción Lumbar
La punción lumbar (PL) no es un tratamiento primario para la hipertensión intracraneal idiopática (HII), sino principalmente una herramienta diagnóstica, siendo la pérdida de peso la única terapia modificadora de la enfermedad en pacientes con HII típica. 1
Papel de la Punción Lumbar en HII
Uso Diagnóstico
- La PL es esencial para el diagnóstico de HII, permitiendo:
Efecto Terapéutico Limitado
- La PL tiene un efecto terapéutico modesto y temporal:
- Puede proporcionar alivio a corto plazo de los síntomas, especialmente del edema papilar 3
- Los estudios muestran reducción significativa del edema papilar 7 días después de una única PL 3
- El efecto sobre la cefalea es menos consistente, con solo una ligera reducción en la intensidad máxima del dolor 3
Principios de Manejo de la HII
Tratamiento Primario: Modificación de la Enfermedad Subyacente
- La pérdida de peso es la única terapia modificadora de la enfermedad en HII típica 1
- Se debe aconsejar sobre el manejo del peso a todos los pacientes con IMC >30 kg/m² 1
- Una pérdida de hasta 15% del peso corporal puede ser necesaria para lograr la remisión 1
Protección de la Visión
- Monitorización oftalmológica regular para evaluar:
- Agudeza visual
- Campos visuales
- Examen de fondo de ojo 2
- Considerar PL diagnóstica si hay deterioro significativo de la función visual 1
Manejo Farmacológico
- Acetazolamida: tratamiento farmacológico de primera línea
- Dosis inicial: 250-500 mg dos veces al día
- Puede aumentarse hasta 2-4 g diarios según tolerancia 2
- Topiramato: alternativa a la acetazolamida
- Beneficios múltiples: promueve pérdida de peso, control de migraña e inhibición de anhidrasa carbónica
- No recomendado durante el embarazo 2
Intervenciones Quirúrgicas
Indicaciones para Cirugía
- Deterioro visual progresivo a pesar del tratamiento médico
- Intolerancia al tratamiento médico
- Cefaleas persistentes 1, 2
Opciones Quirúrgicas
Derivación de LCR: procedimiento preferido en el Reino Unido 1
- Debe ser realizado por un especialista con experiencia en trastornos del LCR
- Menor tasa de revisión comparado con otras opciones
Fenestración de la vaina del nervio óptico: alternativa para proteger la visión
Stenting del seno venoso: considerado cuando:
- Hay síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico
- Se documenta un gradiente de presión ≥8 mmHg en el seno venoso 1
Consideraciones Especiales
Punción Lumbar Terapéutica
- La extracción de bajo volumen de LCR (aproximadamente 10 mL) hasta alcanzar una presión de cierre de 18-20 cm H₂O puede:
- Aliviar la cefalea asociada a HII en aproximadamente 64% de los pacientes
- Reducir la incidencia de cefalea post-punción 4
- Por cada 1 mL de LCR extraído, la presión disminuye aproximadamente 1.5 cm H₂O 4
Monitorización de Presión Intracraneal
- La monitorización directa de la presión intracraneal puede ser útil en casos dudosos
- Estudios muestran que solo el 12% de los pacientes con diagnóstico previo de HII basado en PL tenían presión intracraneal consistentemente elevada cuando se monitorizó directamente 5
Algoritmo de Manejo
Diagnóstico:
- Neuroimagen normal (RM cerebral)
- PL con presión de apertura elevada y composición normal del LCR
- Examen neurológico normal excepto por papiledema y posible parálisis del VI par
Primera línea:
- Programa estructurado de pérdida de peso para pacientes con IMC >30 kg/m²
- Acetazolamida como tratamiento farmacológico inicial
Segunda línea (si falla la primera línea):
- Considerar topiramato como alternativa farmacológica
- Evaluar la necesidad de intervención quirúrgica
Monitorización:
- Evaluación oftalmológica regular
- Considerar PL diagnóstica si hay deterioro visual significativo
Intervención quirúrgica (si hay deterioro visual o cefalea intratable):
- Derivación de LCR como procedimiento preferido
- Considerar fenestración de la vaina del nervio óptico o stenting del seno venoso en casos seleccionados
La PL puede proporcionar un alivio temporal de los síntomas, pero no debe considerarse como un tratamiento primario para la HII, ya que su efecto es limitado y de corta duración.