When should a lumbar puncture (LP) be performed?

Indicaciones para la Punción Lumbar

La punción lumbar debe realizarse en casos de sospecha de infecciones del sistema nervioso central, hemorragia subaracnoidea con TC negativa, trastornos neurológicos inflamatorios, enfermedades neoplásicas que afectan al SNC y sospecha de hipertensión intracraneal idiopática, siempre que no existan contraindicaciones absolutas. 1

Indicaciones principales

• Diagnósticas:

  • Sospecha de meningitis o encefalitis
  • Hemorragia subaracnoidea con TC negativa
  • Trastornos neurológicos inflamatorios (esclerosis múltiple, ADEM)
  • Enfermedades neoplásicas que afectan al SNC
  • Sospecha de hipertensión intracraneal idiopática
  • Fiebre de origen desconocido (especialmente en niños) 2

• Terapéuticas:

  • Extracción de LCR para reducir la presión intracraneal
  • Administración de medicamentos intratecales
  • Manejo de la meningitis criptocócica con PL diarias 1

Contraindicaciones absolutas

• Presión intracraneal aumentada con evidencia de lesión ocupante de espacio
• Infección en el sitio de punción
• Compromiso cardiorrespiratorio severo
• Coagulopatía no corregida 1

Contraindicaciones relativas (requieren neuroimagen previa)

• Signos neurológicos focales
• Papiledema
• Estado mental alterado
• Estado inmunocomprometido con hallazgos neurológicos focales
• Historia de enfermedad del SNC
• Convulsión reciente
• Puntuación de Glasgow ≤12
• Sepsis severa 3, 1

Evaluación previa a la punción lumbar

1. Evaluación clínica:

   • La evaluación clínica, no la TC craneal, debe utilizarse para determinar si es seguro realizar una PL 3
   • Evaluar nivel de conciencia (GCS <9 o fluctuante >2 requiere TC previa) 3

2. Neuroimagen previa:

   • Si hay contraindicación clínica que indique posible presión intracraneal elevada, realizar TC lo antes posible 3
   • Si la TC no está indicada de inmediato, realizar neuroimagen (TC o preferiblemente RM) lo antes posible después de la PL 3

3. Evaluación de coagulación:

   • Asegurar parámetros de coagulación normales y recuento de plaquetas ≥100 × 10⁹/L 1
   • En pacientes anticoagulados, realizar reversión adecuada antes de la punción lumbar 3
   • En pacientes con trastornos hemorrágicos, indicar terapia de reemplazo 3

Consideraciones especiales

• Si una PL inicial no es diagnóstica, realizar una segunda PL 24-48 horas después 3
• En situaciones donde una PL no es posible al principio, revisar la situación cada 24 horas y realizar la PL cuando sea seguro hacerlo 3
• En pacientes con meningitis criptocócica, pueden requerirse punciones lumbares diarias para manejar la presión intracraneal aumentada 1

Complicaciones potenciales

• Cefalea post-punción dural (10-30% de los pacientes) 1
• Dolor de espalda
• Herniación cerebral (especialmente con presión intracraneal elevada) 4
• Infección
• Hemorragia
• Irritación de raíz nerviosa
• Neumoencéfalo/neumoraquis (extremadamente raro) 5

Prevención de complicaciones

• Utilizar agujas atraumáticas (punta de lápiz) que reducen significativamente el riesgo de cefalea post-punción dural 1
• Utilizar agujas de calibre pequeño (≥22G) 1
• Reemplazar el estilete antes de la extracción 1
• Estabilizar al paciente antes de realizar una TC, consultando con un anestesista, pediatra o intensivista en caso de niños 3

La punción lumbar es un procedimiento diagnóstico esencial, pero debe realizarse con precaución y solo cuando los beneficios superen los riesgos potenciales, especialmente en casos de sospecha de presión intracraneal elevada donde podría provocar herniación cerebral 4.