Traitement du diabète de type 2 chez le sujet âgé
Pour les personnes âgées atteintes de diabète de type 2, la metformine reste le traitement de première ligne, avec une préférence pour les médicaments à faible risque d'hypoglycémie et une simplification des schémas thérapeutiques complexes pour réduire les risques et améliorer la qualité de vie. 1
Objectifs thérapeutiques individualisés
Les objectifs glycémiques doivent être adaptés en fonction de l'état de santé global du patient âgé:
- Patients en bonne santé avec peu de comorbidités: HbA1c cible de 7,0-7,5%
- Patients avec comorbidités modérées ou espérance de vie limitée: HbA1c cible de 8,0%
- Patients fragiles avec comorbidités multiples ou déficience cognitive: HbA1c cible de 8,5% 1
Approche pharmacologique
Première ligne
- Metformine: Reste le traitement de première intention chez les sujets âgés 1
- Peut être utilisée en toute sécurité jusqu'à un DFG ≥30 ml/min/1,73 m² 1
- Surveiller les effets indésirables gastro-intestinaux qui peuvent être problématiques chez certains patients âgés
- Contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale avancée, d'insuffisance hépatique ou d'insuffisance cardiaque
Options de traitement additionnelles
- Inhibiteurs de la DPP-4: Faible risque d'hypoglycémie, bien tolérés chez les personnes âgées 1
- Agonistes des récepteurs du GLP-1: Peuvent améliorer le contrôle glycémique, réduire les besoins en insuline et minimiser la prise de poids 2
- Inhibiteurs du SGLT2: À considérer pour améliorer le contrôle glycémique et réduire les besoins en insuline 1
Insulinothérapie
Pour les patients nécessitant de l'insuline:
- Insuline basale: Administrer de préférence le matin plutôt qu'au coucher 2
- Dose initiale: 0,1-0,2 unités/kg/jour 2
- Objectif glycémique à jeun: 90-150 mg/dL (5,0-8,3 mmol/L) 1
- Ajustement: Augmenter de 2 unités si 50% des glycémies à jeun sont au-dessus de l'objectif, ou diminuer de 2 unités si plus de 2 glycémies par semaine sont <80 mg/dL 1
Simplification des schémas thérapeutiques
La simplification des schémas thérapeutiques complexes est fortement recommandée pour les patients âgés 1:
- Réduire la polypharmacie: Déintensifier les traitements si possible tout en maintenant l'objectif d'HbA1c individualisé
- Simplifier l'insulinothérapie: Pour les patients sous insuline basale et prandiale, utiliser 70% de la dose totale comme insuline basale uniquement le matin 1
- Éviter le surtraitement: Le surtraitement du diabète est fréquent chez les personnes âgées et doit être évité 1
Prévention des hypoglycémies
Les hypoglycémies représentent un risque majeur chez les personnes âgées:
- Éviter les sulfamides hypoglycémiants: Particulièrement le glyburide qui est contre-indiqué chez les personnes âgées 1
- Préférer les médicaments à faible risque d'hypoglycémie 1
- Surveiller étroitement les glycémies, surtout la nuit 2
- Garder des glucides à action rapide disponibles pour traiter les épisodes d'hypoglycémie 2
Approche non pharmacologique
- Modifications du mode de vie: Encourager l'activité physique adaptée, y compris l'exercice aérobique et la musculation 1
- Nutrition optimale: Assurer un apport protéique adéquat, particulièrement important chez les personnes âgées 1
- Gestion du poids: Une intervention intensive sur le mode de vie peut améliorer la qualité de vie des patients âgés 1
Considérations particulières
- Coût des soins: Prendre en compte les coûts et les règles de couverture d'assurance lors de l'élaboration des plans de traitement 1
- Soins palliatifs: Lorsque des soins palliatifs sont nécessaires, les objectifs stricts de contrôle glycémique peuvent être assouplis 1
- Patients en fin de vie: Pour les patients en fin de vie, le confort global, la prévention des symptômes pénibles et la préservation de la qualité de vie sont les objectifs principaux 1
La prise en charge du diabète de type 2 chez le sujet âgé nécessite une attention particulière aux risques d'hypoglycémie, à la simplification des traitements et à l'adaptation des objectifs thérapeutiques selon l'état de santé global du patient, tout en visant à maintenir une bonne qualité de vie.