Surveillance du Traitement du Diabète chez le Sujet Âgé
Les objectifs glycémiques doivent être adaptés selon l'état de santé du patient âgé, avec une cible d'HbA1c de 7-7,5% pour les patients en bonne santé et de 8-8,5% pour les patients fragiles ou avec comorbidités multiples. 1
Objectifs glycémiques selon le profil du patient
La prise en charge du diabète chez le sujet âgé nécessite une approche différenciée selon l'état de santé global:
Patients âgés en bonne santé avec peu de comorbidités et fonction cognitive intacte:
- Cible d'HbA1c: <7,0-7,5%
- Si surveillance par CGM: temps dans la cible (70-180 mg/dL) de 70% 1
Patients avec comorbidités multiples, troubles cognitifs ou dépendance fonctionnelle:
- Cible d'HbA1c: <8,0-8,5%
- Si surveillance par CGM: temps dans la cible (70-180 mg/dL) de 50% 1
Patients avec état de santé très complexe ou mauvais:
- Objectif principal: éviter l'hypoglycémie et l'hyperglycémie symptomatique
- Cibles glycémiques moins strictes 1
Surveillance et monitoring
Fréquence de surveillance de l'HbA1c
- Patients dont les objectifs ne sont pas atteints: au moins tous les 6 mois
- Patients avec HbA1c stable sur plusieurs années: tous les 12 mois 1
Auto-surveillance glycémique
- Adapter la fréquence selon les capacités fonctionnelles et cognitives du patient
- Considérer la surveillance continue du glucose (CGM) pour les patients âgés sous insuline pour réduire le risque d'hypoglycémie 1
- Évaluer systématiquement les épisodes d'hypoglycémie lors des consultations de routine 1
Choix des médicaments
Première ligne: Metformine (sauf contre-indications) 1
- Ne pas utiliser si DFG <30 mL/min/1,73 m²
- Pour DFG entre 30-60 mL/min/1,73 m², utiliser des doses plus faibles et surveiller la fonction rénale plus fréquemment 1
À éviter:
Insulinothérapie:
Complications et comorbidités
Dépistage des complications
- Individualiser le dépistage des complications diabétiques
- Porter une attention particulière aux complications pouvant altérer l'état fonctionnel à court terme (complications visuelles et des membres inférieurs) 1
Dépistage cognitif
- Effectuer un dépistage des troubles cognitifs légers ou de démence chez les adultes de 65 ans et plus lors de la visite initiale et annuellement 1
- Un mauvais contrôle glycémique est associé à un déclin de la fonction cognitive 1
Risques particuliers à surveiller
Hypoglycémie
- Les personnes âgées présentent un risque accru d'hypoglycémie 5, 6
- L'hypoglycémie peut être asymptomatique ou difficile à reconnaître chez les personnes âgées 5
- Une étude a montré que 24% des personnes âgées diabétiques en maison de retraite présentaient des épisodes d'hypoglycémie, dont 43,1% avaient une HbA1c <52 mmol/mol 6
Mortalité et valeurs d'HbA1c
- Une relation en forme de U a été observée entre l'HbA1c et la mortalité toutes causes confondues
- Le risque de mortalité est plus élevé pour les valeurs d'HbA1c très basses (<6,4%) et très élevées (>10,5%) 7
- Une cible d'HbA1c autour de 7,5% semble associée au risque de mortalité le plus faible 7
Points d'attention particuliers
- Éviter la surtraitement des patients âgés fragiles pour atteindre des cibles strictes (HbA1c <7%)
- Réévaluer régulièrement le traitement pour envisager une désintensification chez les patients à risque d'hypoglycémie
- Considérer l'espérance de vie: une cible stricte n'est pas rentable pour les patients ayant une espérance de vie inférieure à 7 ans 8
- Impliquer les soignants et la famille dans l'éducation sur la reconnaissance et la gestion de l'hypoglycémie