How to differentiate between euvolemic, hypovolemic, and hypervolemic hyponatremia?

Interpretación de la Hiponatremia según el Estado Volémico

La diferenciación entre hiponatremia euvolémica, hipovolémica e hipervolémica se basa principalmente en la evaluación clínica del estado del volumen intravascular y en parámetros bioquímicos específicos en sangre y orina.

Evaluación del Estado Volémico

La evaluación del estado volémico es fundamental para determinar la etiología de la hiponatremia y guiar el tratamiento adecuado:

1. Hiponatremia Hipovolémica

• Signos clínicos:
  • Hipotensión ortostática
  • Mucosas secas
  • Taquicardia
• Laboratorio:
  • Sodio urinario < 20 mEq/L
• Causas comunes:
  • Pérdidas gastrointestinales
  • Uso de diuréticos
  • Síndrome cerebral perdedor de sal
  • Insuficiencia adrenal 1

2. Hiponatremia Euvolémica

• Signos clínicos:
  • Sin edema
  • Signos vitales normales
• Laboratorio:
  • Sodio urinario > 20-40 mEq/L
  • Osmolalidad urinaria > 500 mosm/kg
  • Osmolalidad plasmática < 275 mosm/kg
  • Ácido úrico sérico < 4 mg/dL
• Causas comunes:
  • SIADH (Síndrome de Secreción Inapropiada de ADH)
  • Hipotiroidismo
  • Insuficiencia adrenal 2, 1

3. Hiponatremia Hipervolémica

• Signos clínicos:
  • Edema
  • Ascitis
  • Elevación de la presión venosa yugular
• Laboratorio:
  • Sodio urinario < 20 mEq/L
• Causas comunes:
  • Insuficiencia cardíaca
  • Cirrosis hepática
  • Insuficiencia renal 1

Algoritmo Diagnóstico

1. Confirmar hiponatremia verdadera: Descartar pseudohiponatremia e hiponatremia hipertónica (como en hiperglucemia)

2. Evaluar osmolalidad plasmática:

   • Si es normal: Considerar pseudohiponatremia
   • Si está elevada: Considerar hiponatremia hipertónica
   • Si está disminuida: Proceder a evaluar estado volémico 3

3. Evaluar estado volémico mediante examen físico y parámetros de laboratorio:

   • Evaluar signos de deshidratación o sobrecarga de volumen
   • Medir presión arterial (incluyendo ortostática)
   • Evaluar presencia de edema, ascitis o distensión venosa yugular 1

4. Análisis de orina:

   • Medir sodio urinario
   • Medir osmolalidad urinaria
   • Calcular fracción de excreción de urato (para mejorar precisión diagnóstica) 2

5. Descartar condiciones específicas:

   • Hipotiroidismo (TSH, T4 libre)
   • Insuficiencia adrenal (cortisol)
   • Uso de medicamentos que causan SIADH 1

Criterios Diagnósticos Específicos

Para SIADH (hiponatremia euvolémica típica):

• Hiponatremia (sodio sérico < 134 mEq/L)
• Hipoosmolalidad (osmolalidad plasmática < 275 mosm/kg)
• Osmolalidad urinaria inapropiadamente alta (> 500 mosm/kg)
• Concentración de sodio urinario inapropiadamente alta (> 20 mEq/L)
• Ausencia de hipotiroidismo, insuficiencia adrenal o depleción de volumen 2, 1

Consideraciones Importantes

1. La evaluación precisa del estado volémico puede ser difícil clínicamente, especialmente en pacientes ancianos o con múltiples comorbilidades.

2. La medición de la fracción de excreción de urato puede mejorar la precisión diagnóstica del algoritmo para SIADH hasta un 95% 2.

3. Es fundamental diferenciar entre SIADH y Síndrome Cerebral Perdedor de Sal, ya que el tratamiento es opuesto (restricción hídrica vs. reposición de volumen) 1.

4. La hiponatremia no tratada puede llevar a complicaciones graves como convulsiones, coma y muerte, especialmente cuando los niveles de sodio caen por debajo de 120 mEq/L 2, 4.

5. La hiponatremia, incluso leve, está asociada con deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha y mayor riesgo de caídas y fracturas 4.

La interpretación correcta del tipo de hiponatremia es crucial para establecer un tratamiento adecuado y evitar complicaciones graves como el síndrome de desmielinización osmótica por corrección demasiado rápida 1, 4.