Manejo de Fractura del Ala Mayor del Esfenoides
El tratamiento quirúrgico mediante abordaje orbitario lateral es el manejo recomendado para las fracturas del ala mayor del esfenoides que causan limitación de la abducción ocular, diplopía o proptosis que no mejoran con tratamiento conservador. 1
Evaluación Diagnóstica
La evaluación inicial debe incluir:
- Tomografía computarizada (TC) sin contraste como método de elección para identificar el desplazamiento medial de la pared interna del ala mayor del esfenoides 1
- Evaluación neurológica completa, especialmente de la función de los nervios craneales (particularmente el VI par craneal - nervio abducens) 2
- Examen oftalmológico detallado para evaluar:
- Limitación de movimientos oculares
- Diplopía
- Proptosis
- Agudeza visual
Clasificación y Mecanismo
Las fracturas del ala mayor del esfenoides se clasifican como fracturas "blow-in" de la pared orbital lateral 1. Estas fracturas:
- Son relativamente raras
- Se producen por compresión severa del reborde orbital que causa el hundimiento de la pared orbital 1
- Pueden afectar estructuras neurovasculares importantes que atraviesan los forámenes de la base del cráneo 3
- Pueden asociarse con lesiones oculares y déficits neurales 4
Algoritmo de Tratamiento
1. Manejo Inicial
- Observación clínica en casos sin desplazamiento significativo o síntomas neurológicos/oftalmológicos
- Monitorización de síntomas como diplopía, limitación de movimientos oculares y proptosis
2. Indicaciones para Intervención Quirúrgica
La cirugía está indicada en casos de:
- Limitación persistente de la abducción ocular
- Diplopía en todas las direcciones de la mirada que no mejora
- Proptosis leve a moderada
- Desplazamiento medial significativo de la pared interna del ala mayor del esfenoides 1
3. Técnica Quirúrgica Recomendada
- Abordaje orbitario lateral a través de una incisión hemicoronal de la piel 1
- Ventajas:
- Proporciona un campo operatorio más amplio
- Mejor resultado cosmético
- Permite la reducción o extracción de fragmentos óseos desplazados
4. Seguimiento Postoperatorio
- Evaluación de la mejoría progresiva de los movimientos oculares
- Monitorización de la resolución de diplopía
- Evaluación de la corrección de la proptosis
Consideraciones Especiales
- Las fracturas transversales del esfenoides pueden asociarse con parálisis del VI par craneal (nervio abducens), que generalmente se recupera espontáneamente en un plazo de 4 meses 2
- Estas fracturas pueden extenderse hasta el ápex petroso y producir disfunción de los nervios facial y vestibulococlear 2
- La reconstrucción con malla de titanio puede ser necesaria en casos de defectos óseos significativos, aunque esta técnica se ha descrito principalmente para displasia esfenoidal en neurofibromatosis tipo 1 5
Complicaciones Potenciales
- Pérdida visual
- Daño a tejidos neurales y musculares
- Diplopía persistente
- Limitación permanente de movimientos oculares
- Deformidad cosmética
El pronóstico es generalmente favorable con tratamiento quirúrgico adecuado, con mejoría progresiva de los síntomas en las semanas posteriores a la cirugía 1.