Manejo de Pancreatitis por Hipertrigliceridemia
El tratamiento de primera línea para la pancreatitis por hipertrigliceridemia incluye la terapia con insulina intravenosa (0,1-0,3 unidades/kg/hora) junto con infusión de dextrosa para mantener la euglucemia, abstinencia completa de alcohol, y restricción de grasas al 10-15% de las calorías diarias. 1
Manejo Agudo
Tratamiento Inicial
- Suspender la alimentación oral (ayuno)
- Hidratación intravenosa adecuada
- Analgesia según necesidad
- Monitoreo de los niveles de triglicéridos cada 4-8 horas durante las primeras 24 horas 1
Terapia específica para reducir triglicéridos
Insulina intravenosa:
- Dosis: 0,1-0,3 unidades/kg/hora
- Administrar con infusión de dextrosa para mantener euglucemia
- Mecanismo: La insulina estimula la actividad de la lipoproteína lipasa, acelerando la degradación de quilomicrones 1
- Particularmente efectiva en pacientes con hiperglucemia
Plasmaféresis:
- Considerar cuando los triglicéridos permanecen significativamente elevados a pesar de la terapia con insulina 1
- Útil para reducción rápida de triglicéridos en casos graves
Nutrición
- Iniciar nutrición enteral temprana (dentro de 24-72 horas desde el ingreso) cuando:
- El dolor haya cesado
- Los valores de amilasa y lipasa estén disminuyendo
- No existan contraindicaciones para la nutrición enteral 1
- La nutrición parenteral debe usarse solo cuando la nutrición enteral no es tolerada o es imposible
- Composición dietética: alta en carbohidratos y proteínas, baja en grasas (<30% de la energía total) 1
Transición del tratamiento agudo
- Administrar insulina basal subcutánea 2-4 horas antes de suspender la infusión de insulina IV
- Calcular la dosis al 60-80% de la tasa diaria de infusión de insulina IV
- Continuar la infusión de dextrosa según sea necesario para mantener la euglucemia durante la transición 1
Manejo a Largo Plazo
Objetivo terapéutico
- Mantener los niveles de triglicéridos <500 mg/dL para reducir el riesgo de pancreatitis recurrente 1, 2
Modificaciones del estilo de vida
- Abstinencia completa de alcohol (piedra angular del tratamiento) 1
- Dieta baja en grasas:
- Restricción de grasas totales al 10-15% de las calorías diarias en casos graves (>500 mg/dL)
- Dieta con contenido reducido de grasa (20-25% de las calorías totales) para casos menos graves
- Aumentar la fibra dietética a más de 10g/día 1
- Actividad física:
- Al menos 150 minutos por semana de actividad aeróbica de intensidad moderada o 75 minutos de actividad vigorosa
- Objetivo de pérdida de peso del 5-10% para pacientes con sobrepeso/obesidad 1
Terapia farmacológica
Fibratos:
- Primera línea: fenofibrato 54-160 mg/día 1
- Administrar con las comidas para optimizar la biodisponibilidad 3
- Evaluar la función renal antes de iniciar fenofibrato, dentro de los 3 meses posteriores al inicio y cada 6 meses después 1
- Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (iniciar con 54 mg/día) 3
- Evitar en insuficiencia renal grave 3
Ácidos grasos omega-3:
- Segunda línea: 4 g/día 1
Estatinas:
- Considerar en pacientes con LDL-C elevado concurrente
- Preferir estatinas de alta intensidad para pacientes con LDL-C elevado y triglicéridos 150-499 mg/dL 1
Niacina:
- Opción de segunda línea
- Usar con precaución en pacientes con diabetes 1
Monitoreo
- Niveles de triglicéridos:
- Cada 4-8 horas durante las primeras 24 horas después de la interrupción del tratamiento agudo
- Luego cada 24 horas hasta estabilización
- Cada 4-8 semanas hasta estabilización, luego cada 3 meses 1
- Función renal para pacientes en tratamiento con fenofibrato 1
Consideraciones Especiales
- La pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia representa aproximadamente el 5% de los casos de pancreatitis aguda 1
- El diagnóstico requiere suero lipémico, niveles de triglicéridos >1000 mg/dL y presencia de quilomicronemia 1
- Clasificación de hipertrigliceridemia según niveles séricos de triglicéridos en ayunas:
- Normal: <150 mg/dL
- Leve a moderada: 150-499 mg/dL
- Grave: 500-999 mg/dL
- Muy grave: ≥1000 mg/dL 1
Factores que pueden exacerbar la hipertrigliceridemia
- Alcohol
- Diabetes mal controlada
- Hipotiroidismo
- Terapia con estrógenos
- Diuréticos tiazídicos
- Beta-bloqueantes 3
Advertencias y precauciones
- Evaluar y tratar adecuadamente enfermedades que contribuyen a la hiperlipidemia (hipotiroidismo, diabetes mellitus) 3
- Considerar la suspensión de agentes etiológicos específicos (terapia con estrógenos, diuréticos tiazídicos, beta-bloqueantes) que pueden estar asociados con aumentos masivos de triglicéridos 3
- Retirar la terapia en pacientes que no tienen una respuesta adecuada después de dos meses de tratamiento con la dosis máxima recomendada de 160 mg una vez al día 3