What is the management approach for patients with subclinical hypothyroidism?

Manejo del Hipotiroidismo Subclinico

El tratamiento del hipotiroidismo subclínico debe iniciarse en pacientes con TSH >10 mIU/L, en mujeres embarazadas o que planean embarazarse, y debe considerarse individualmente en pacientes con TSH entre 4.5-10 mIU/L que presenten síntomas, bocio o anticuerpos anti-TPO positivos. 1

Definición y Epidemiología

El hipotiroidismo subclínico se define como una elevación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) por encima del límite superior del rango de referencia (0.45-4.5 mIU/L) con concentraciones normales de T4 libre y T3 2, 3.

• Prevalencia: 4-8.5% de la población adulta sin enfermedad tiroidea conocida 2
• Mayor prevalencia en:
  • Mujeres (hasta 20% en mayores de 60 años)
  • Personas de edad avanzada
  • Pacientes con antecedentes de hipertiroidismo, diabetes tipo 1, historia familiar de enfermedad tiroidea o cáncer de cabeza y cuello tratado con radiación 2

Aproximadamente el 75% de los pacientes con TSH elevada tienen valores inferiores a 10 mIU/L 2. La progresión a hipotiroidismo manifiesto ocurre en 2-5% de los casos anualmente, siendo mayor en pacientes con anticuerpos antitiroideos 1, 4.

Evaluación Diagnóstica

1. Confirmación diagnóstica:

   • Repetir pruebas de función tiroidea idealmente después de 2 meses, ya que el 62% de los niveles elevados de TSH pueden normalizarse espontáneamente 5
   • Medir TSH y T4 libre 6

2. Evaluación complementaria:

   • Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO) para determinar etiología autoinmune y riesgo de progresión 1, 4
   • Evaluación de síntomas: intolerancia al frío, fatiga, aumento de peso, piel seca, estreñimiento y cambios en la voz 7

Algoritmo de Tratamiento

1. Tratamiento recomendado en:

• Pacientes con TSH >10 mIU/L independientemente de síntomas 1, 7, 4
• Mujeres embarazadas o que planean embarazarse con cualquier grado de elevación de TSH 1, 7
• Niños y adolescentes con hipotiroidismo subclínico por posibles efectos adversos en el crecimiento y desarrollo 4

2. Tratamiento a considerar en pacientes con TSH entre 4.5-10 mIU/L si presentan:

• Síntomas compatibles con hipotiroidismo 1, 4
• Bocio 1, 4
• Anticuerpos anti-TPO positivos 1, 4
• Problemas de fertilidad 1
• Trastorno bipolar 4

3. Tratamiento generalmente no recomendado en:

• Pacientes asintomáticos con TSH <7-10 mIU/L 5, 7
• Pacientes mayores de 85 años (podría ser perjudicial) 1, 5

Tratamiento con Levotiroxina

1. Dosificación inicial:

   • Adultos jóvenes: 1.5-1.8 mcg/kg/día 7
   • Mayores de 60 años o con enfermedad cardíaca isquémica: 12.5-50 mcg/día 7

2. Ajuste y monitorización:

   • Objetivo de TSH: 0.5-2.0 mIU/L en hipotiroidismo primario 1
   • Considerar objetivos de TSH según edad:
     • <40 años: hasta 3.6 mIU/L

     • 80 años: hasta 7.5 mIU/L 5

   • Monitorizar TSH cada 6-8 semanas después de iniciar tratamiento 6

3. Consideraciones especiales:

   • Embarazo: Aumentar dosis semanal en 30% (una dosis extra dos veces por semana) y monitorizar mensualmente 7
   • Monitorización según niveles de TSH:
     • TSH 0.1-0.45 mIU/L: cada 3 meses
     • TSH <0.1 mIU/L: cada 4-6 semanas 6

Puntos Clave y Precauciones

• Los ensayos clínicos aleatorizados no han demostrado mejoría de síntomas o función cognitiva con tratamiento cuando TSH <10 mIU/L 5
• Evitar el sobretratamiento, común en la práctica clínica y asociado con mayor riesgo de fibrilación auricular y osteoporosis 1
• No se recomienda añadir T3 (liotironina) al tratamiento, incluso en pacientes con síntomas persistentes y niveles normales de TSH 7
• En pacientes con TSH persistentemente elevada a pesar de dosis aparentemente adecuadas, verificar cumplimiento, problemas de absorción e interacciones medicamentosas 1

El manejo del hipotiroidismo subclínico debe basarse en una evaluación cuidadosa de los niveles hormonales, la presencia de síntomas y factores de riesgo, considerando que el tratamiento es claramente beneficioso en casos con TSH >10 mIU/L, pero debe ser individualizado en casos más leves.