Approche diagnostique de la leucopénie
L'investigation de la leucopénie doit commencer par une analyse complète de la formule sanguine, un examen du frottis sanguin périphérique et une évaluation des autres lignées cellulaires pour déterminer la cause sous-jacente.
Définition et signification clinique
- Leucopénie: diminution anormale des globules blancs circulants (< 4 x 10^9/L)
- Neutropénie: diminution des neutrophiles (< 1,5 x 10^9/L)
- La sévérité et la durée de la neutropénie sont directement corrélées au risque d'infection
Causes principales de la leucopénie
Causes infectieuses
- Infections virales: VIH, hépatite, CMV, EBV, grippe 1
- Infections bactériennes: fièvre typhoïde, tuberculose, infections à Gram négatif 1
- Parvovirus B19 (peut causer une leucopénie et neutropénie même chez l'adulte sain) 2
Causes médicamenteuses
- Chimiothérapie et radiothérapie (myélosuppression) 1
- Médicaments immunosuppresseurs
- Antibiotiques, anticonvulsivants, antipsychotiques
Causes hématologiques
- Leucémies aiguës et chroniques 1
- Syndromes myélodysplasiques
- Aplasie médullaire
- Infiltration médullaire par des cellules malignes
Causes auto-immunes
- Lupus érythémateux systémique (LES) 3
- Neutropénie auto-immune
- Syndrome de Felty
Autres causes
- Hypersplénisme
- Cirrhose avec hypertension portale 1
- Malnutrition 1
- Carence en vitamine B12 ou folates (mégaloblastose)
Algorithme d'investigation
Évaluation initiale:
Examens de première ligne:
- Bilan inflammatoire: CRP, VS
- Tests hépatiques: ASAT, ALAT, bilirubine, albumine
- Fonction rénale: créatinine
- Électrophorèse des protéines sériques
- Dosage de la vitamine B12 et des folates
Examens de deuxième ligne (selon le contexte clinique):
Examens spécialisés (si nécessaire):
- Myélogramme et biopsie médullaire (indiqués en cas de suspicion d'hémopathie maligne, de pancytopénie ou de neutropénie persistante inexpliquée) 3
- Immunophénotypage des cellules sanguines
- Études cytogénétiques et moléculaires
Situations particulières
Neutropénie fébrile
- Urgence médicale nécessitant une antibiothérapie empirique à large spectre immédiate 3
- Hospitalisation recommandée pour les patients avec neutropénie sévère (< 500/mm³) et fièvre
Leucopénie dans le LES
- Manifestation fréquente du LES, associée à un risque accru d'infections 3
- Surveillance régulière de la formule sanguine recommandée (tous les 6-12 mois en l'absence d'activité de la maladie) 3
Leucopénie post-chimiothérapie
- Surveillance étroite de la numération absolue des neutrophiles
- Considérer l'utilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques (filgrastim) si neutropénie sévère ou prolongée 5
Pièges à éviter
- Ne pas attribuer systématiquement la leucopénie aux médicaments sans exclure d'autres causes graves
- Ne pas négliger l'évaluation des autres lignées cellulaires
- Ne pas sous-estimer une neutropénie fébrile qui constitue une urgence médicale
- Ne pas oublier que la leucopénie peut être le premier signe d'une hémopathie maligne
Traitement
Le traitement dépend de la cause sous-jacente:
- Traitement de l'infection sous-jacente si présente
- Arrêt des médicaments responsables si possible
- Facteurs de croissance hématopoïétiques (filgrastim) dans les cas sévères ou à risque élevé d'infection 5
- Traitement immunosuppresseur pour les causes auto-immunes
- Antibioprophylaxie pour les neutropénies sévères prolongées (< 100 cellules/mm³ pendant > 7 jours) 3
La prise en charge doit être adaptée à la sévérité de la leucopénie, à sa durée et à l'état clinique du patient, en priorisant toujours la prévention des complications infectieuses potentiellement mortelles.