When should dual antiplatelet therapy be used in acute ischemic stroke (AIS)?

Terapia Antiagregante Dual en ACV Isquémico

La terapia antiagregante dual (aspirina más clopidogrel) debe administrarse durante 21-30 días en pacientes con ACV isquémico menor (NIHSS 0-3) o AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥4) de origen no cardioembólico, seguida de monoterapia antiagregante indefinida. 1, 2

Criterios para uso de antiagregación dual

• Indicaciones claras:

  • ACV isquémico menor (NIHSS 0-3)
  • AIT de muy alto riesgo (ABCD2 ≥4)
  • Etiología no cardioembólica
  • Inicio dentro de las 24-72 horas desde el inicio de los síntomas 1, 2, 3

• Contraindicaciones:

  • Pacientes que recibieron trombolisis (retrasar antiagregantes hasta confirmar ausencia de hemorragia en TC a las 24 horas) 1, 2
  • ACV cardioembólico
  • ACV moderado a severo
  • Alto riesgo de sangrado 2

Dosificación y administración

• Dosis de carga inicial:

  • Aspirina: 160 mg (dosis de carga)
  • Clopidogrel: 300-600 mg (mínimo 300 mg según CHANCE, hasta 600 mg según POINT) 1, 2

• Dosis de mantenimiento:

  • Aspirina: 81-100 mg diarios
  • Clopidogrel: 75 mg diarios 1, 2

• Momento de inicio:

  • Comenzar lo antes posible después de la imagen cerebral
  • Idealmente dentro de las 12 horas del inicio de síntomas
  • Siempre dentro de las 24 horas del inicio de síntomas 1
  • Iniciar antes del alta del servicio de urgencias 1

Duración del tratamiento

• Duración de terapia dual: 21-30 días 1, 2, 4
• Después, continuar con monoterapia antiagregante (aspirina o clopidogrel) indefinidamente 1
• Para pacientes con estenosis intracraneal grave sintomática, la terapia dual puede extenderse hasta 90 días 2, 4

Beneficios y riesgos

• Beneficios:

  • Reducción del riesgo de ACV recurrente en un 32% (RR 0,68; IC 95%: 0,55-0,83) 2, 5
  • Reducción de deterioro neurológico temprano 6
  • Efectiva independientemente del uso previo de antiagregantes 7

• Riesgos:

  • Mayor riesgo de hemorragia mayor (RR 2,22; IC 95%: 1,14-4,34) 2, 5
  • Por cada 1000 pacientes tratados con terapia dual durante 21-30 días, se previenen aproximadamente 15 ACV isquémicos a costa de 5 hemorragias mayores 1, 2

Consideraciones especiales

• Pacientes con estenosis carotídea de alto grado que requieren intervención urgente:

  • Considerar monoterapia con aspirina en lugar de terapia dual si se planea endarterectomía carotídea urgente para reducir el riesgo de sangrado perioperatorio 1

• Pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal:

  • Considerar protección gástrica durante la terapia dual 1, 2

• Pacientes con disfagia:

  • Aspirina (80 mg diarios) y clopidogrel (75 mg diarios) pueden administrarse por sonda enteral
  • Alternativamente, aspirina puede administrarse por supositorio rectal (325 mg diarios) 1

• Monitorización:

  • Vigilar signos de sangrado, especialmente en pacientes con factores de riesgo hemorrágico 2
  • Educar al paciente sobre la duración limitada de la terapia dual (solo 21-30 días) 1

La evidencia actual demuestra claramente que la terapia antiagregante dual a corto plazo (21-30 días) ofrece un balance favorable entre la reducción del riesgo de ACV recurrente y el aumento del riesgo de sangrado, mientras que períodos más prolongados aumentan el riesgo hemorrágico sin beneficio adicional 1, 2, 4, 5.