Methotrexate en el Tratamiento de la Oftalmopatía Tiroidea
El metotrexato es eficaz para reducir la actividad inflamatoria y mejorar las alteraciones de la motilidad ocular en pacientes con oftalmopatía tiroidea activa moderada a severa, especialmente cuando los corticosteroides están contraindicados o han producido efectos adversos. 1
Mecanismo de acción
El metotrexato actúa como un antimetabolito que inhibe la actividad de la reductasa del ácido dihidrofólico, lo que resulta en:
- Deterioro de la síntesis de ADN, ARN y purinas
- Afectación negativa de la función de los linfocitos T
- Efectos inmunomoduladores que reducen la inflamación en los tejidos orbitarios
Eficacia clínica
La evidencia científica demuestra que el metotrexato:
- Reduce significativamente la puntuación de actividad clínica (CAS) de la enfermedad 1
- Mejora las alteraciones de la motilidad ocular a los 6 y 12 meses de tratamiento (p<0.001) 1
- Logra una reducción clínicamente significativa de la escala inflamatoria VISA a <3 en el 91% de los pacientes dentro de un promedio de 189 días 2
- Permite una respuesta rápida (menos de 90 días) en aproximadamente el 29% de los pacientes 2
Protocolo de administración
El metotrexato puede administrarse de las siguientes maneras:
- Dosis: 7.5-10 mg semanales, ajustada según el peso del paciente 1
- Vía de administración: oral o parenteral (subcutánea preferentemente)
- Duración: tratamiento continuado hasta la inactivación de la enfermedad
- Suplementación con ácido fólico (5 mg semanales o 1 mg diario) para reducir la toxicidad gastrointestinal y hepática 3
Enfoque terapéutico escalonado
El enfoque "step-down" ha demostrado ser eficaz:
- Iniciar metotrexato junto con una dosis limitada de corticosteroides intravenosos
- Mantener el metotrexato mientras se reduce gradualmente la dosis de corticosteroides
- Continuar el metotrexato como monoterapia hasta la inactivación de la enfermedad
Este enfoque permite una reducción significativa de la carga total de corticosteroides y minimiza los efectos adversos asociados 4.
Limitaciones del tratamiento
Es importante tener en cuenta que el metotrexato:
- No produce mejoras significativas en la proptosis (exoftalmos) 1
- No mejora la retracción palpebral de manera significativa 1
- Puede requerir tratamientos adyuvantes en algunos casos (21% de los pacientes) 2
Monitorización y seguimiento
Durante el tratamiento con metotrexato, se debe realizar:
- Evaluación periódica de la actividad inflamatoria mediante la escala CAS o VISA
- Control de la función hepática y recuento sanguíneo completo
- Seguimiento oftalmológico regular para evaluar la respuesta al tratamiento
Consideraciones especiales
- Teratogenicidad: El metotrexato está contraindicado durante el embarazo y se debe aconsejar adecuadamente a los pacientes 3
- Efectos adversos: Los más comunes incluyen náuseas, elevación de enzimas hepáticas y citopenias, aunque generalmente son reversibles 3
- Recurrencia: Aproximadamente el 8% de los pacientes pueden experimentar recurrencia de la inflamación tras la suspensión del metotrexato 2
Posición en el algoritmo terapéutico
El metotrexato se posiciona como:
- Alternativa a los corticosteroides en pacientes que no pueden tolerarlos 1
- Terapia adyuvante para reducir la dosis total de corticosteroides 4
- Opción de tratamiento para pacientes con enfermedad resistente a corticosteroides 5
Aunque el metotrexato es eficaz, nuevos tratamientos como tocilizumab y teprotumumab han mostrado resultados prometedores en estudios recientes, especialmente para casos refractarios 6, 5.