What is the antihypertensive (anti-hypertensive) of choice in aortic dissection?

Betabloqueantes como Antihipertensivos de Elección en Disección Aórtica

Los betabloqueantes son los antihipertensivos de primera línea recomendados en pacientes con disección aórtica, debiendo utilizarse para reducir inmediatamente la presión arterial sistólica a 100-120 mmHg y la frecuencia cardíaca a menos de 60 latidos por minuto. 1

Manejo Farmacológico Inicial

El manejo de la disección aórtica requiere un control inmediato y agresivo de la presión arterial para reducir el estrés sobre la pared aórtica y prevenir la progresión de la disección. El tratamiento debe seguir este algoritmo:

1. Primera línea: Betabloqueantes intravenosos

   • Esmolol: Dosis de carga de 0,5 mg/kg durante 2-5 minutos, seguida de infusión de 0,10-0,20 mg/kg/min 1
   • Propranolol: 0,05-0,15 mg/kg cada 4-6 horas 1
   • Metoprolol o labetalol: Alternativas con vida media más larga 1

2. Si el betabloqueante solo no controla la hipertensión:

   • Añadir vasodilatador (siempre en combinación con betabloqueante)
   • Nitroprusiato de sodio: Comenzar con 0,25 μg/kg/min, titular para mantener PAS entre 100-120 mmHg 1, 2
   • Clevidipina: Alternativa al nitroprusiato 1

3. Objetivos terapéuticos:

   • Presión arterial sistólica: 100-120 mmHg 1
   • Frecuencia cardíaca: ≤60 latidos por minuto 1, 3

Consideraciones Especiales

• Pacientes con intolerancia a betabloqueantes (asma bronquial, bradicardia, insuficiencia cardíaca):

  • Esmolol puede ser una opción razonable por su vida media corta 1
  • Bloqueadores de canales de calcio como verapamilo, diltiazem o nifedipino pueden ser alternativas 1

• Pacientes hemodinámicamente inestables:

  • Requieren intubación y ventilación inmediatas 1
  • Ecocardiografía transesofágica como procedimiento diagnóstico único 1

Evidencia y Justificación

Los betabloqueantes son preferidos como primera línea porque:

1. Reducen la fuerza de eyección ventricular izquierda (dP/dt), lo que disminuye el estrés sobre la pared aórtica debilitada 1

2. Estudios observacionales muestran menor riesgo de reparación quirúrgica y mejor supervivencia en pacientes con disección aórtica tratados con betabloqueantes 1

3. Las guías europeas y americanas recomiendan consistentemente los betabloqueantes como tratamiento de primera línea 1

4. El control de la frecuencia cardíaca es tan importante como el control de la presión arterial para reducir el estrés sobre la pared aórtica 1, 3

Precauciones y Advertencias

• Los vasodilatadores nunca deben usarse solos, ya que pueden aumentar la fuerza de eyección ventricular izquierda 1

• El nitroprusiato de sodio debe monitorizarse cuidadosamente por riesgo de toxicidad por cianuro, especialmente en insuficiencia renal o hepática 2

• La reducción excesiva de la presión arterial puede provocar oliguria o síntomas neurológicos 1

• En pacientes con presión arterial normal o reducida, descartar depleción de volumen antes de iniciar antihipertensivos 1

El manejo médico adecuado de la disección aórtica es crítico para reducir la mortalidad y mejorar el pronóstico, siendo los betabloqueantes la piedra angular del tratamiento antihipertensivo en esta emergencia médica.